李福躍

山西省太原市小店區(qū)人民醫(yī)院 030032

Pilon 骨折多采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于低能量損傷，療效可靠，但對(duì)于高能量損傷所致的pilon 骨折療效不佳［1］。因踝關(guān)節(jié)周圍組織損傷較重造成皮膚破潰、污染、肌肉斷裂或伴開放性骨折［2］。早期切開復(fù)位內(nèi)固定會(huì)增加皮膚壞死和感染的機(jī)會(huì)，過多的骨膜剝離不利于骨折愈合，我們使用超關(guān)節(jié)和不超關(guān)節(jié)的外固定器的治療pilon 骨折取得滿意療效。2009 年～2012 年我們使用組合式外固定器治療pilon 骨折22 例，療效滿意。

資料與方法

一般資料:本組pilon 骨折患者22 例，男性18 例，女性4 例，年齡21 ～49 歲，平均33 歲。閉合損傷的15 例，開放性損傷7 例，開放性損傷按Gustito 等分度方法進(jìn)行分度:2 度4 例，3 度3 例，均急診手術(shù)，所有患者均合并腓骨遠(yuǎn)端骨折。

治療方法:(1)開放骨折傷口的處理:①?zèng)_洗傷口，徹底清創(chuàng)。嚴(yán)格按無菌要求，徹底清洗患肢和創(chuàng)面周圍健康組織上的污垢和塵土，然后用雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，碘伏浸泡傷口15 分鐘，然后用大量生理鹽水沖洗傷口。②靜脈滴注抗生素:抗生素在手術(shù)前0．5 ～2 小時(shí)內(nèi)使用，污染輕2 度損傷可使用第一代頭孢菌素，對(duì)于3 度損傷使用第三代頭孢菌素，若手術(shù)時(shí)間超過3 小時(shí)，術(shù)中可追加抗生素一次，以維持抗生素在血液中的有效濃度。(2)腓骨內(nèi)固定:患者仰臥位，腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)根據(jù)AO 原則首先恢復(fù)腓骨的長度。根據(jù)術(shù)前X 線片選擇微創(chuàng)或腓骨外側(cè)直切口。如果腓骨無短縮，采用微創(chuàng)手術(shù)，分別在骨折的上、下斷端1．5cm 處切開皮膚，從切口一端插入腓骨遠(yuǎn)端解剖板，固定腓骨，對(duì)于移位明顯的腓骨遠(yuǎn)端骨折選用偏前或偏后緣的外踝外側(cè)切口，暴露骨折端，復(fù)位后固定腓骨。(3)組合式外固定:在C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下，于跟骨上打入1 枚斯氏針，通過牽引，手法整復(fù)，同時(shí)可結(jié)合點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位，對(duì)于關(guān)節(jié)面壓縮骨折可用撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位滿意后，平行于踝關(guān)節(jié)面穿入直徑以2mm 的拉力針，避免穿入關(guān)節(jié)腔，拉力針從腓骨后外斜向前內(nèi)穿入，第二根針從內(nèi)踝后進(jìn)針，穿過脛骨遠(yuǎn)端到達(dá)前外側(cè)，兩針夾角50° ～70°，對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的pilon 骨折，可于跟骨及跖骨上穿針，行超關(guān)節(jié)骨折固定。近端用直徑6．5mm 的半針固定于脛骨干中斷，復(fù)位干骺端骨折后鎖緊支架，透視復(fù)位滿意后縫合傷口及切口。(4)術(shù)后處理:術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)足趾和踝關(guān)節(jié)。常規(guī)使用廣譜抗生素3 ～5 天及消腫藥物七葉皂苷鈉進(jìn)行抗感染及消腫，所有患者均于術(shù)后1 周攝X 線片，觀察關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況，術(shù)后4 ～8 周根據(jù)復(fù)查X 線片決定扶拐下床活動(dòng)鍛煉。術(shù)后3 ～6 個(gè)月，根據(jù)X 線片評(píng)估骨折愈合情況后，負(fù)重功能鍛煉。根據(jù)骨折類型、年齡及骨痂生長情況決定去除外固定支架時(shí)間，通常術(shù)后8 ～14 周。

結(jié)果

所有患者均獲隨訪，骨折愈合時(shí)間2 ～4 個(gè)月，平均3．1 個(gè)月，傷口一期愈合20例，2 例傷口延期愈合均為開設(shè)性骨折，經(jīng)換藥4 周愈合，末發(fā)生骨筋膜間室綜合癥，所有病例均未出現(xiàn)傷口深部感染，4 例發(fā)生針道淺表感染，經(jīng)換藥增加鋼針點(diǎn)酒精次數(shù)，結(jié)痂愈合。按照tornetta 制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15 例、良5 例、可2 例，優(yōu)良率90．9%。

討論

pilon 骨折的特點(diǎn):pilon 骨折原意為脛骨遠(yuǎn)端骨折Ruedi 定義pilon 骨折為涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，可合并腓骨遠(yuǎn)端骨折，pilon 骨折的特點(diǎn)是軟組織薄弱，暴力經(jīng)皮直接作用于骨組織上，易造成嚴(yán)重的軟組織損傷，關(guān)節(jié)面粉碎及開放骨折，骨組織血運(yùn)也差，易造成骨折不愈合或延期愈合，處理不恰當(dāng)，易發(fā)生骨髓炎。

開放骨折創(chuàng)面的處理:嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范、徹底清除創(chuàng)面周圍的污垢，清除失活及壞死的組織，大量生理鹽水沖洗傷口，碘伏浸泡15 分鐘，早期應(yīng)用廣譜有效的抗生素，踝部皮膚組織菲薄，創(chuàng)傷后易發(fā)生皮膚壞死，對(duì)于開放性骨折保護(hù)皮膚活力遵循以下原則:①術(shù)中盡可能不用止血帶，使用止血帶后的反應(yīng)性充血及缺氧后水腫使踝關(guān)節(jié)術(shù)后顯著腫脹，可導(dǎo)致傷口張力增加，皮膚易發(fā)生缺血性壞死。②保留有活力的傷口皮緣、踝部開放性骨折的傷口大多為骨折由內(nèi)向外頂壓，撕裂皮膚而形成，術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮膚有血遠(yuǎn)彈性尚好即可保留，若皮膚缺損大，無法縫合伴骨外露，可用VSD 持續(xù)負(fù)玉吸引，二期植皮或皮辯轉(zhuǎn)移術(shù)。③切口與傷口不應(yīng)交叉形成“+”字或“T”形，避免交叉角皮膚發(fā)生壞死。

組合式外固定器的運(yùn)用:非手術(shù)治療pilon 骨折，效果不佳，手術(shù)治療的并發(fā)癥(傷口感染，鋼板外露等)的發(fā)生率高，這與pilon 骨折軟組織挫傷后血液循環(huán)差，切開復(fù)位時(shí)剝離軟組織及皮下放置內(nèi)固定物等有關(guān)，而等待軟條件改善后再行手術(shù)，手術(shù)難度增加且不利于關(guān)節(jié)面的愎復(fù)，而使用組合式外固定器可以早期固定關(guān)節(jié)，早期活動(dòng)，有利于早期重塑一個(gè)無痛的踝關(guān)節(jié)，組合式外固定器的優(yōu)點(diǎn):①可以多平面穿針固定;②可以直接固定在骨折斷端;③對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的骨折可以超關(guān)節(jié)固定;④穩(wěn)定性好，脛骨遠(yuǎn)端粉碎部靠近關(guān)節(jié)面通過交叉穿過2mm 斯氏針，形成半環(huán)形支架，通過韌帶整復(fù)作用，更好地復(fù)位骨折端，半環(huán)加三角形結(jié)構(gòu)固定，增加整體穩(wěn)定性，橫貫骨骼的多枚鋼針使穩(wěn)定的骨折端壓力均勻分布，有效傳遞軸向應(yīng)力，減少剪力，達(dá)到三維固定，克服脛骨短縮，維持塌陷骨折復(fù)位高度;⑤并發(fā)癥少，由于組合式外固定器穿針部位及平面可調(diào)節(jié)選擇，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端組織干擾少，血供破壞少，并且踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)鍛煉，關(guān)節(jié)面的軟骨壓力刺激，可促使軟骨細(xì)胞從關(guān)節(jié)夜中吸取營養(yǎng)，對(duì)軟骨進(jìn)行磨造，促進(jìn)關(guān)節(jié)面修復(fù)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。組合式外固定器的固定原則:①遵守先復(fù)位，臨時(shí)固定，再穿針，再固定的原則。②骨折遠(yuǎn)端交叉穿針，交叉角不小于25 度，并盡可能穿到大骨塊上;③術(shù)中注意針道無張力原則，減少術(shù)后針道感染發(fā)生率;④應(yīng)注意內(nèi)踝上1cm 為關(guān)節(jié)線，外踝比內(nèi)踝低1cm，穿針時(shí)避免進(jìn)入踝關(guān)節(jié)。

固定腓骨:愎復(fù)腓骨長度是手術(shù)治療骨折基本原則的第一步，多數(shù)患者可采用微創(chuàng)的手術(shù)方式固定腓骨，若有困難則行切開復(fù)位腓骨遠(yuǎn)端解剖板固定，腓骨的有效固定，有利于pilon 骨折的復(fù)位及固定。

下脛腓聯(lián)合分離的處理:對(duì)于考慮有下脛腓聯(lián)合分離的患者，術(shù)中可作cotton試驗(yàn)，即以小拉鉤向外牽拉外踝，若示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，則按標(biāo)準(zhǔn)方法置入下脛腓螺絲釘，維持踝關(guān)節(jié)背伸10°，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)近側(cè)2 ～3cm 處平行于關(guān)節(jié)面并由后外向前內(nèi)成30°鉆透腓骨，脛骨外側(cè)皮質(zhì)，測深、攻絲、擰入全螺紋皮質(zhì)骨螺絲釘。

注意事項(xiàng):①在C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下定位穿針，以盡量避免穿針位置不正確或誤入關(guān)節(jié)腔等情況。②檢查復(fù)位情況，內(nèi)固定后用C 型臂X 線機(jī)檢查患肢內(nèi)旋20°從Mortise 位時(shí)距骨與內(nèi)踝的間距，如果等于距骨與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的間距，則表明外踝或下脛腓聯(lián)合復(fù)位，固定良好。③抗生素的使用，術(shù)前0．5 ～2 小時(shí)使用抗生素，對(duì)于開放骨折的患者術(shù)中可加用一次抗生素，使用外因定器主要并發(fā)癥是針道感染，出現(xiàn)后及時(shí)處理［3］。

總之，組合式外固定器治療高能量損傷所致嚴(yán)重粉碎性或開放性pilon 骨折比支撐鋼板，單邊外固定架更有優(yōu)勢［4］，盡管高能損傷對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響無法完全重建，但經(jīng)過磨造可以愎復(fù)一個(gè)無痛的踝關(guān)節(jié)，同時(shí)可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，費(fèi)用也低，更適合基層醫(yī)院開展。

1 胥少?。畬?shí)用骨科學(xué)．北京:人民軍醫(yī)出版社，1999．

2 黃延舉，姚一民，陳一平．有限內(nèi)固定結(jié)合跨關(guān)節(jié)外固定架治療Ⅲ型pilon 骨折．實(shí)用骨科雜志，2011，17(4):364-366．

3 朱通伯，戴克戎．骨科手術(shù)學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000．

4 R．schneider H．Willenegger，等．AO 骨科內(nèi)固定學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，1995．