金澤宏

浙江省武義縣第一人民醫(yī)院耳鼻喉科 321200

氣管切開(kāi)手術(shù)是耳鼻喉科的常見(jiàn)手術(shù)，主要用于搶救急性喉梗阻的病人。近年來(lái)隨醫(yī)學(xué)發(fā)展，需要行氣管切開(kāi)手術(shù)的患者明顯增多。氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)選擇哪一種氣管切口，對(duì)能否順利置入氣管套管、保持氣道通暢，以及對(duì)術(shù)后預(yù)后中減少氣管狹窄發(fā)生因素的影響尤為關(guān)鍵［1-2］。本院于2007-2012年開(kāi)展169例氣管切開(kāi)手術(shù)，其中84例采用倒“U”形氣管切口，順利置入氣管套管，手術(shù)結(jié)果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料:84例患者中，男性55例，女性29例，年齡18～86歲，平均年齡49．2歲。其中重型顱腦外傷41例，腦出血、腦梗塞21例，呼吸衰竭17例，術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性切開(kāi)5例。前3種疾病79例患者均已行氣管插管6～15天。5例術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性切開(kāi)患者在手術(shù)室先行全麻插管，再行氣管切開(kāi)。

方法:患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，常規(guī)皮膚消毒。對(duì)意識(shí)煩躁、不能配合者術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥物。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩做縱形切口，沿頸前正中線(xiàn)切開(kāi)皮膚及皮下組織，血管鉗或剪自上而下分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，拉鉤拉開(kāi)甲狀腺峽部，對(duì)峽部過(guò)大者切斷結(jié)扎，分離氣管前筋膜，暴露氣管前壁，于第4、5氣管環(huán)間的環(huán)韌帶上方自下向上作倒“U”形氣管切口，切斷3、4氣管環(huán)，注意倒“U”形氣管切口底部不應(yīng)超過(guò)氣管橫徑的3/5，并且刀尖深度不超過(guò)3mm，血管鉗提起舌形氣管黏膜軟骨瓣，置入氣管套管，氣囊充氣，檢查氣管套管位于氣管內(nèi)，皮膚切口上方縫合1～2針，固定氣管套管，結(jié)束手術(shù)。

結(jié)果

本組84例患者氣管切開(kāi)手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中順利置入氣管套管，術(shù)后即刻保持氣道通暢，患者血氧飽和度正常。術(shù)后無(wú)皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、氣管食管瘺等并發(fā)癥。對(duì)于59例已行拔管的患者，隨訪(fǎng)觀察3-6個(gè)月。無(wú)氣管狹窄的各種癥狀出現(xiàn)，恢復(fù)良好。

討論

氣管切開(kāi)術(shù)是切開(kāi)頸部氣管的前壁，使病人可以建立新的呼吸通道進(jìn)行呼吸的一種手術(shù)，其適應(yīng)癥如下:(1)喉梗阻;(2)下呼吸道分泌物潴留;(3)預(yù)防性切開(kāi)，如頸部大手術(shù);(4)各種原因引起的呼吸功能減退;(5)檢查和治療所必須;(6)下呼吸道異物。氣管切開(kāi)在頸前安全三角進(jìn)行，頸前安全三角是指頸前部正中環(huán)狀軟骨下至胸骨頸靜脈切跡和兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣之間的三角區(qū)域是氣管切開(kāi)術(shù)的安全區(qū)，此區(qū)內(nèi)無(wú)重要的血管和神經(jīng)。常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)的皮膚切口有2種，即縱形切開(kāi)和橫行切開(kāi)。氣管切開(kāi)手術(shù)到達(dá)氣管前壁后，作氣管切口的方法眾多，常見(jiàn)的有縱行切開(kāi)、氣管前壁開(kāi)窗、十字切開(kāi)等。采用上述方法切開(kāi)氣管，常常不易迅速置入套管，導(dǎo)致患者氣道不通暢，患者常有嗆咳，甚至引起皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、氣管狹窄等并發(fā)癥［3］。由于使用帶氣襄的套管和長(zhǎng)期擂管并應(yīng)用輔助呼吸的裝置，氣管狹窄這種并發(fā)癥逐漸增多。氣管狹窄多發(fā)生于切口部位。根據(jù)報(bào)告者給氣管狹窄下的定義和嚴(yán)重程度，發(fā)病率有的可高達(dá)15%。氣管狹窄是一種漸進(jìn)性病變，有的在拔管后數(shù)月才表現(xiàn)出來(lái)。阻塞逐漸發(fā)生時(shí)，氣管可被堵塞50%或更多而無(wú)明顯癥狀;或即使出現(xiàn)癥狀，也很像是哮喘、肺氣腫、使真正的急性上呼吸道阻塞難以診斷。因此，氣管切開(kāi)術(shù)后狹窄的發(fā)病率仍然不甚清楚。引起氣管狹窄的原因還不完全明了。與長(zhǎng)期戴管(10天以上)有關(guān)。筆者認(rèn)為切口方法是導(dǎo)致狹窄的一個(gè)因素。筆者所采用的倒“U”形氣管切口，可順利置入氣管套管，術(shù)后即刻保持氣道通暢，防止皮下氣腫、縱膈氣腫、氣管食管瘺、氣管狹窄等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為對(duì)于已行氣管插管的成年患者，氣管切開(kāi)時(shí)采用倒“U”形氣管切口，可使手術(shù)安全性提高，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，降低氣管狹窄等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于兒童、急性喉梗阻、氣道燒傷、頸髓損傷及未行氣管插管等患者仍需采用縱形氣管切口，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，防止氣管食管瘺。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳．實(shí)用耳鼻喉科頭頸外科學(xué)［M］．第二版．2007:451-458．

2 馬儉，高志偉．氣管切開(kāi)術(shù)在臨床搶救中的應(yīng)用體會(huì)(附373例報(bào)告)［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1990，20(6):555-556．

3 李清明，彭培宏．氣管切開(kāi)手術(shù)適應(yīng)證的變化和發(fā)展［J］．臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(3):170-172．