趙丙文

（湖南省常德市中醫(yī)院 湖南 常德 415000）

引言：近年來，因交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)在治療四肢長管狀骨骨折方面具有固定可靠能有效防止骨折短縮、控制骨干旋轉(zhuǎn)等優(yōu)點(diǎn)，而被不斷推廣應(yīng)用于臨床。我科2000年5月～2004年5月采用江蘇武進(jìn)三廠股骨逆行髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折50例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院于2008年1月－2013年1月，我院收治療的7例患者，男48例，女23例；年齡20～66歲，平均35歲。左側(cè)28例，右側(cè)41例。致傷原因：車禍傷39例，摔傷21例，高處墜落傷11例。骨折類型：橫形骨折20例，斜形骨折28例，粉碎性骨折23；閉合性骨折42例，開放性骨折28例。開放性骨折有污染者均清創(chuàng)縫合，行脛骨結(jié)節(jié)牽引，1～2周再行手術(shù)。

1.2 治療方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺上，患肢常規(guī)消毒鋪巾，小腿包扎要貼實(shí)可靠，防止?fàn)恳龔?fù)位時(shí)松脫。取大腿下段前外側(cè)切口長約10cm左右，自股外側(cè)肌與股直肌間隙入路，切開股中間肌，顯露骨折端，清理骨折端凝血塊及軟組織，將骨折復(fù)位，大塊骨塊用鋼絲捆扎，用三爪持骨器及鋼板臨時(shí)固定。行膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口長約10cm，將髕骨推向外側(cè)，關(guān)節(jié)屈曲90°，顯露股骨髁間凹，在后交叉韌帶的前方2mm處用骨錐開孔，首先用直徑8mm的髓腔銼擴(kuò)髓，然后逐漸擴(kuò)大髓腔至比所選髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱?mm，插入長度。粗細(xì)合適的髓內(nèi)釘，釘尾沉入軟骨面下2～3mm，安裝導(dǎo)向器及定位桿，借助導(dǎo)向器安裝股骨近端鎖釘，用導(dǎo)針試探，確保鎖釘安裝準(zhǔn)確。在安裝股骨遠(yuǎn)端鎖釘之前可以適當(dāng)?shù)勾蛩鑳?nèi)針讓骨折端嵌插［1］，然后借助導(dǎo)向器安裝股骨遠(yuǎn)端鎖釘。沖洗止血，檢查骨折復(fù)位穩(wěn)固，膝關(guān)節(jié)活動好，嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～10d，以防感染（術(shù)前及術(shù)中均建議使用抗生素）。術(shù)后患者不需要任何外固定，僅抬高患肢以利消腫。術(shù)后72h開始進(jìn)行功能鍛煉，主要是四頭肌的收縮、膝關(guān)節(jié)的活動。每4～6周復(fù)查1次X線片，直至骨折愈合，根據(jù)骨折愈合情況，決定是否負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

結(jié)果全部病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間4～24個(gè)月，平均10個(gè)月。3例開放粉碎性骨折出現(xiàn)延遲愈合傾向時(shí)，取出近端鎖釘，改為動力性固定，動力化后1個(gè)月的X線片顯示骨痂生長顯著加快，最終骨性愈合。骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均5.5個(gè)月。未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓形成、股四頭肌粘連、膝關(guān)節(jié)僵直及斷釘退釘現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)功能根據(jù) Merchan等［2］評判標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)36例，良12例，可2例，優(yōu)良率96%。平均膝關(guān)節(jié)屈曲100°。

3 討論

3.1 逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)：股骨髁上骨折多劍于高能量損傷，多為粉碎性骨折，我院患者71例粉碎性骨折占23例，占32%。且靠近膝關(guān)節(jié)及易累及膝關(guān)節(jié)，后有腓腸肌附著，骨折后近端骨折塊易向后成角移位。治療要求早期解剖復(fù)位，固定牢固及早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。股骨髁上骨折以往多采用牽引、鋼板螺釘以及L型髁鋼板治療。牽引需長期臥床，鋼板骨膜剝離較廣泛，需配合外固定，均不能早期進(jìn)行功能鍛煉，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、股四頭肌粘連、膝關(guān)節(jié)僵硬等不良后遺癥。逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定符合股骨髁部生物力學(xué)要求，髓內(nèi)固定比髓外固定更接近下肢力線，能達(dá)到牢靠固定［3］，而且?guī)фi髓內(nèi)釘治療的中后期可由靜力固定改為動力固定，使應(yīng)力傳導(dǎo)通過骨折端，既能促進(jìn)骨折愈合，又能避免應(yīng)力集中而引起髓內(nèi)釘疲勞斷裂。本組病例采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，手術(shù)操作簡單安全，平均手術(shù)時(shí)間90min，平均失血200ml。由于逆行交鎖髓內(nèi)釘穩(wěn)定性高，固定牢靠，尤其適應(yīng)股骨髁部及遠(yuǎn)端粉碎骨折，便于患者早期功能鍛煉，減少各種并發(fā)癥發(fā)生［4］。本組病例術(shù)后無下肢深靜脈血栓形成，無股四頭肌粘連及膝關(guān)節(jié)僵直等不良后遺癥。3.2 手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)：由于股骨髁上骨折應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定以往取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口入路需切斷股外側(cè)肌腱，創(chuàng)傷較大，影響愈后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本組病例改行大腿下段前外側(cè)與膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)兩個(gè)切口入路，避免切斷股外側(cè)肌腱，減少對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的干擾，而且術(shù)野顯露清楚，操作方便，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，有利于患者術(shù)后康復(fù)和膝關(guān)節(jié)早期活動鍛煉。

［1］王亦聰，骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.1020

［2］羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定［M］.北京∶人民衛(wèi)生出版社，1997.178～179

［3］李強(qiáng)一，張秋琴，韓擎天.髁上交鎖釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)與臨床［J］.實(shí)用骨科雜志，2001，7 248～250

［4］袁林，楊學(xué)良，徐勇，等.逆行交鎖內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折［J］.臨床骨科雜志，2004，7（2）：193～194

［5］吳毅.運(yùn)動促進(jìn)制動后兔膝關(guān)節(jié)組織恢復(fù)的作用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1993，8（1）：17～19