趙恒太 朱文浩 王永雄 蕫學(xué)義 鐘利安

（云南省大理市第一人民醫(yī)院泌尿外科 云南 大理 671000）

我院2008年5月～2012年5月采用腹腔鏡下精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張52例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組52例，13.5～46歲，平均25.2歲。左側(cè)39例，占75%，雙側(cè)13例，占25%。按吳階平泌尿外科學(xué)臨床分類其中重度21例，中度24例，輕度7例，并經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)；病程2個(gè)月～3年，其中以睪丸墜脹不適就診33例，以不育癥就診14例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。經(jīng)檢查均排除繼發(fā)性病變。

1.2 治療方法:采用經(jīng)腹腔徑路，術(shù)前排空膀胱，患者取平臥位，抬高患側(cè)臀部，氣管插管全麻或硬外麻。臍下作弧形切口約1cm，布巾鉗提拉切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力至1.47～1.73kPa后拔出氣腹針，穿人5mm Trocar，置人30°腹腔鏡，觀察腸管有無損傷后直視下于雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別穿入5mm 4rocar作為操作通道。于內(nèi)環(huán)上方找到呈藍(lán)黑色的精索靜脈，于內(nèi)環(huán)口上2cm，用7號(hào)絲線打結(jié)，雙重結(jié)扎兩道，間距大于0.5cm。不必分離精索內(nèi)動(dòng)脈，不必切斷精索血管。檢查術(shù)野無出血，拔出Trocar，排盡CO2，縫合切口，外敷創(chuàng)可貼。本組使用絲線結(jié)扎血管42例，前期10例使用鈦夾夾閉血管方法。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間20～60min，平均38min，出血少許，麻醉恢復(fù)后即可下床活動(dòng)，均未使用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后2～5天出院，平均住院3天。2例術(shù)后出現(xiàn)陰囊氣腫，2天后吸收消失，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后精索靜脈曲張消失或明顯改善，隨訪3～12個(gè)月，未見復(fù)發(fā)及睪丸萎縮，8例不育癥患者精液分析較術(shù)前明顯改善。

3 討論

精索靜脈曲張的發(fā)病率為10%－15%，在男性不育患者中占15%～20%。其危害性主要是因精索靜脈血液瘀滯，使陰囊內(nèi)溫度升高，造成睪丸及附睪組織結(jié)構(gòu)病理生理的改變，進(jìn)而引起男性不育。手術(shù)是其治療的主要手段，指征為引起男性不育及臨床癥狀明顯者。腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎手術(shù)多采用鈦夾，但鈦夾夾閉不全、不牢、安放鈦夾不當(dāng)及反復(fù)牽拉局部組織，可使鈦夾松動(dòng)、脫除。鈦夾器為10mm器械，需10mm切口，相對(duì)絲線結(jié)扎，創(chuàng)傷更大，價(jià)格高。而傳統(tǒng)開放手術(shù)主要是經(jīng)腹股溝或腹膜外途徑行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，療效確切，但損傷大。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的逐步推廣，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)也得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)則只戳洞治療，損傷更小，更有優(yōu)越性，其優(yōu)點(diǎn)是:①手術(shù)光線充足，視野清晰，顯微放大下操作，精索動(dòng)靜脈易分辨，不致?lián)p傷精索動(dòng)脈，避免了睪丸萎縮。②精索內(nèi)靜脈被放大，易分離，結(jié)扎完全，不易遺漏，復(fù)發(fā)率低。③結(jié)扎位置更高，不會(huì)損傷輸精管及動(dòng)靜脈。④不需解剖提睪肌，可避免精索外靜脈、輸精管動(dòng)靜脈損傷，有利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立及恢復(fù)。能窺視及探查整個(gè)腹腔，并能隨時(shí)治療多種疾病?；颊邠p傷輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，療效確切。對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張可同時(shí)手術(shù)，不需另切第2個(gè)傷口，該術(shù)式已成為泌尿外科一種新的發(fā)展趨勢(shì)。精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證:①伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均為手術(shù)指征；②有嚴(yán)重癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療無效者；③兒童及青少年Ⅱ度以上曲張者；④開放性手術(shù)復(fù)發(fā)者。伴有嚴(yán)重心血管，呼吸道疾病，肝腎功能不良，慢性傳染病有重大腹腔及盆腔手術(shù)史、腹膜炎、腸粘連或并發(fā)有腹腔臟器病變者為禁忌證。本組有2例術(shù)；本組使用絲線結(jié)扎血管42例，經(jīng)比較絲線結(jié)扎血管的優(yōu)點(diǎn)是:①避免鈦夾滑脫血管出血的可能；②消除了者因作X線檢查，體內(nèi)有異物的精神緊張；③提高術(shù)者腔內(nèi)操作的技術(shù)水平，為高難度腔內(nèi)手術(shù)作好技術(shù)準(zhǔn)備。精索靜脈曲張的發(fā)病左側(cè)明顯高于右側(cè)，這與精索靜脈血管的解剖走向有關(guān)。在臨床上雙側(cè)精索靜脈曲張的發(fā)病率可達(dá)30%以上［1］。本組雙側(cè)13例占24.6%，以不育癥就診的14例中9例為雙側(cè)精索靜脈曲張，經(jīng)彩色多普勒檢查，血管內(nèi)徑均＞2mm，Valsalva試驗(yàn)有血液反流，故精索靜脈曲張患者應(yīng)作雙側(cè)精索靜脈彩色多普勒檢查，如存在血液反流，應(yīng)雙側(cè)同時(shí)手術(shù)。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少。腹腔鏡手術(shù)照明更好，視野清晰，通過放大作用能更好地分離解剖組織，能將圍繞精索動(dòng)脈的精索靜脈及纖細(xì)的靜脈叢分離切斷，降低了復(fù)發(fā)率。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比更易為患者接受，但既往精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)一般均在氣管插管全麻下進(jìn)行，明顯增加了創(chuàng)傷及住院費(fèi)用。本組大部分患者使用硬膜外麻醉，術(shù)中均可耐受，木中及術(shù)后無明顯不適，在操作熟練的前提下，硬膜外麻醉能夠滿足腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)要求的，既可減少費(fèi)用，又能避免用氣管插管造成的損傷［2－3］。

［1］吳階平主編.泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出 版社，1993:934－936

［2］郭小林，張旭.腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，3（3）:163－164

［3］李金華編譯.德國(guó)泌尿外科臨床現(xiàn)狀及進(jìn)展［M］.武漢:武漢出版社，2003:178