王 靜

（懷柔第一醫(yī)院ICU 北京 101400）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療器械技術(shù)的快速發(fā)展，各種侵入性導(dǎo)管的應(yīng)用日益廣泛，不僅在危重病房，而且在普通科室普遍使用，特別是腫瘤科比較常見，猶以中心靜脈導(dǎo)管為最，如進(jìn)行快速輸液、化療、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持等，但繼之伴發(fā)的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central venous catheter－related infection，CVC－RI）的問題也困擾著臨床醫(yī)務(wù)人員，給病人也帶來了一系列問題，住院費(fèi)用增加，病人的住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至危及病人的生命。CRBSI已經(jīng)成為醫(yī)院最常見的感染之一。

1 CVC－RI概述

1.1 定義：CVC是血管內(nèi)導(dǎo)管的一種，根據(jù)置入導(dǎo)管是否存在皮下隧道可分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管，CVC常用的穿刺部位有鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、以及貴要靜脈、頭靜脈。

CVC－RI是指中心靜脈導(dǎo)管留置患者發(fā)生的與導(dǎo)管相關(guān)的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染的60%以上。其中局部感染是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染，腔隙感染及隧道感染。局部感染約占CVC－RI的17%－45%。

1.2 病原學(xué)研究：國(guó)外曾有報(bào)道，引起CRBSI最常見的病原體是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）和真菌，約占2／3，另1／3是革蘭陰性桿菌、假單胞菌屬細(xì)菌和腸球菌，普通病房與文獻(xiàn)報(bào)道相似，ICU引起導(dǎo)管感染的細(xì)菌以革蘭陰性菌及真菌居多。

2 CVC－RI危險(xiǎn)因素

內(nèi)在因素：指患者對(duì)感染的易感性，其包括患者年齡、自身免疫機(jī)能、營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)疾病嚴(yán)重程度等等。有研究表明，CVC－RI組的患者較之對(duì)照組患者年齡大、白蛋白水平低。

外在因素：包括置管部位、置管時(shí)間、置管的操作技術(shù)等。

2.1 置管部位：在臨床上，中心靜脈導(dǎo)管一般都選取頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈作為穿刺部位。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的頭端外露部分易隨患者頸部擺動(dòng)而活動(dòng)，導(dǎo)致皮膚長(zhǎng)期牽拉，降低舒適度，且易被痰液（尤其是氣管切開病人）、嘔吐物污染，股靜脈管腔粗大、走行直，但易被尿液、大便污染；鎖骨下靜脈比較容易固定和換藥，但對(duì)穿刺要求高。目前臨床上比較一致的觀點(diǎn)是，鎖骨下靜脈感染發(fā)生率最低，股靜脈置管感染發(fā)生率最高。

2.2 置管時(shí)間：導(dǎo)管留置時(shí)間多數(shù)報(bào)道認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率隨導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，而逐漸增加。導(dǎo)管置入24～48h后便有纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管周圍，微生物可在其中繁殖，留管時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)管細(xì)菌定植率越高。當(dāng)CVC留置時(shí)間在7天以上時(shí)，CVC－RI發(fā)生率明顯增高。中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間超過2周的感染率明顯高于留置時(shí)間小于2周者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為無論置管時(shí)間長(zhǎng)短，均有可能發(fā)生感染，不應(yīng)該因?yàn)闀r(shí)間短而忽略無菌技術(shù)操作。

2.3 置管的操作技術(shù)：置管醫(yī)師操作技術(shù)的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。操作時(shí)間過長(zhǎng)，無菌物品暴露時(shí)間過久，會(huì)增加感染幾率。操作熟練，置管成功率高，減少微生物侵入損傷部位的機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)建議，3次置管失敗后，應(yīng)更換穿刺部位，否則會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥成倍增加。

3 預(yù)防措施及護(hù)理

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)：在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)是減少CVC－RI的關(guān)鍵。置管應(yīng)按外科小手術(shù)的要求，常規(guī)備皮、消毒皮膚、戴口罩 帽子、無菌手套、穿無菌隔離衣、鋪大面積無菌治療巾。

3.2 規(guī)范置管操作：消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑不少于20厘米。

留置導(dǎo)管后：將導(dǎo)管的體外部分盤曲成S型（降低導(dǎo)管張力，避免移動(dòng)），用》8×12cm的透明貼膜進(jìn)行固定。如穿刺點(diǎn)有出血或滲出，可用無菌紗布覆蓋，再用透明貼膜或膠布固定。記錄體外導(dǎo)管長(zhǎng)度及置管日期。

3.3 導(dǎo)管的護(hù)理

3.3.1 隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、滲液，并及時(shí)處理。透明貼膜一周更換一次，出現(xiàn)潮濕、血跡或松脫時(shí)及時(shí)更換；無菌紗布一天更換一次，有污染隨時(shí)更換；觀察導(dǎo)管有無移位，定期測(cè)量體外導(dǎo)管的長(zhǎng)度并記錄，切忌將脫出的導(dǎo)管回送。

3.3.2 通過導(dǎo)管接口給藥、采血、沖管、封管時(shí)，操作者應(yīng)先洗手，帶一次性潔凈手套，按無菌操作原則消毒導(dǎo)管接口及肝素帽，避免污染。給藥前需抽回血，以確定導(dǎo)管位置是否正常。

3.3.3 保持導(dǎo)管通暢 導(dǎo)管賭賽主要與輸注筋脈高營(yíng)養(yǎng)、血液制品等致血管血栓形成有關(guān)，這是感染的基礎(chǔ)。輸液前后用肝素液沖洗導(dǎo)管值得推薦。使用肝素液封管可防止導(dǎo)管感染和阻塞。

3.4 敷料更換的選擇：臨床上多選擇透氣性、組織相容性好的透明貼膜。對(duì)于持續(xù)高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉艹鰸B出液較多者，宜首選紗布。敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊、松動(dòng)、污染時(shí)，應(yīng)立即更換。推薦置管成功后24小時(shí)內(nèi)局部換藥一次，隨后每周換藥兩次，使用期間應(yīng)保持置管部位干燥、清潔。更換敷料時(shí)，應(yīng)一手固定外漏的導(dǎo)管柄部，一手順皮膚毛發(fā)走形方向撕脫貼膜。

4 小結(jié)

隨著中心靜脈置管在臨床上的廣泛應(yīng)用，CVC－RI的發(fā)生日益增加，對(duì)于醫(yī)療護(hù)理人員而言面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前有關(guān)研究表明CVC－RI可能與患者的基礎(chǔ)疾病、機(jī)體體抗力等方面有關(guān)，可以通過中心靜脈置管部位、導(dǎo)管材料、置管醫(yī)生培訓(xùn)等方面進(jìn)行控制，同時(shí)在護(hù)理方面，置管部位的觀察，導(dǎo)管護(hù)理的加強(qiáng)也能起到有效的預(yù)防效果。

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