寇立青

胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指在主動(dòng)脈壁存在病變的基礎(chǔ)上，動(dòng)脈腔內(nèi)的血液經(jīng)胸主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展，使主動(dòng)脈形成真假管腔的一種兇險(xiǎn)的心血管系統(tǒng)疾??；好發(fā)于40～70歲的主動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓患者，發(fā)病24 h內(nèi)病死率高達(dá)40%以上［1］。腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全性高、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在避免開胸的條件下即可達(dá)到重建胸主動(dòng)脈的療效；加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，對(duì)提高胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)成功率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年6月收治的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者46例，其中男性31例，女性15例，年齡42～73歲，平均（50.8±13.6）歲，既往高血壓病史38例，臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)持續(xù)性胸背部刀割樣劇烈疼痛，并伴有血壓升高；46例患者術(shù)前均經(jīng)彩色超聲多普勒、CT血管成像、磁共振動(dòng)脈造影確診為DeBakey Ⅲa型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在數(shù)字減影血管造影監(jiān)測(cè)下完成［2］，患者靜吸復(fù)合全麻下行胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，取平臥位，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，在左腹股溝做一長(zhǎng)約1 cm的斜切口，經(jīng)股動(dòng)脈造影明確動(dòng)脈瘤和瘤頸的確切部位，沿導(dǎo)絲將支架系統(tǒng)緩慢送至預(yù)定可完全曠置的瘤體位置，將動(dòng)脈收縮壓降至60～70 mmHg后，緩慢退出導(dǎo)管鞘，將支架緩慢張開，使帶膜支架與夾層動(dòng)脈瘤近端的正常主動(dòng)脈壁完全緊貼并進(jìn)行固定，重復(fù)造影確認(rèn)有無內(nèi)漏，如有內(nèi)漏可用延長(zhǎng)移植物同法置于內(nèi)漏部位處理，直至內(nèi)漏消失，確認(rèn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤被完全隔絕后，撤出導(dǎo)送器及導(dǎo)管，縫合股動(dòng)脈及切口，加壓包扎后完成手術(shù)。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理。由于本病臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，患者常伴有不同程度的恐懼心理，心理負(fù)擔(dān)較重，不利于術(shù)前控制血壓，因此，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)地與患者溝通，掌握患者心理狀態(tài)，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、優(yōu)越性、注意事項(xiàng)以及成功病例，消除患者思想顧慮和恐懼緊張情緒，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的信心，使其主動(dòng)配合治療。（2）疼痛護(hù)理。疼痛是胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的最主要癥狀，疼痛的嚴(yán)重程度可直接反映病情進(jìn)展［3］，因此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間等，鎮(zhèn)痛劑應(yīng)選用對(duì)呼吸功能影響較小的藥物，常用微量嗎啡或杜冷丁與地西泮交替使用。（3）血壓護(hù)理。本病好發(fā)于高血壓患者，且發(fā)病時(shí)常伴有血壓升高，因此，術(shù)前控制血壓升高是預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)鍵因素［4］，術(shù)前除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓外，高血壓患者應(yīng)給予降壓藥物治療，根據(jù)血壓升高情況給予硝普鈉微量泵入，使血壓控制在120/80 mmHg左右，同時(shí)密切注意硝普鈉的藥物不良反應(yīng)。（4）術(shù)前準(zhǔn)備。向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)可能插入的胃管、氣管插管等管道，以及可能引起的不適，指導(dǎo)患者鍛煉深呼吸和有效排痰方法，術(shù)前常規(guī)備皮，行藥物過敏試驗(yàn)，備全血，術(shù)前6 h禁食、禁水。（5）術(shù)前注意事項(xiàng)。囑患者臥床休息，多食用蔬菜和水果，保持大便通暢，避免用力排便、劇烈咳嗽等各種可能引起腹內(nèi)壓升高的因素，以預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 （1）認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱等基本信息，檢查術(shù)中備藥、備血情況，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸等。（2）建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師進(jìn)行全麻，并留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。（3）術(shù)中配合術(shù)者完成手術(shù)，提供手術(shù)需要的手術(shù)刀、剪刀、止血鉗、拉鉤、縫針、縫線等器械。（4）因手術(shù)麻醉方式為全身麻醉，因此手術(shù)過程中護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化，并準(zhǔn)確記錄患者尿量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（5）手術(shù)完畢麻醉蘇醒期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)煩躁不安，肢體亂動(dòng)等現(xiàn)象，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察，防止患者墜床等意外發(fā)生。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后常規(guī)入住重癥監(jiān)護(hù)室，24 h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁下床活動(dòng)，協(xié)助患者床上大小便。（2）因術(shù)中導(dǎo)管牽拉刺激，患者術(shù)后可能出現(xiàn)心律失常，因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者心率、呼吸、血壓的變化，準(zhǔn)確記錄出入量，控制血壓在120/80 mmHg左右，避免血壓過高引起滲血，一旦存在異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助進(jìn)行處理，以保障患者順利度過危險(xiǎn)期。（3）鼓勵(lì)患者適量飲水以助于造影劑的排泄；針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，采取舒適體位，以避免長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫體位造成褥瘡、肌肉強(qiáng)直等情況，指導(dǎo)患者飲食，并保持良好的生活習(xí)慣，進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)食物，保持大便通暢，避免用力排便。

1.3.4 并發(fā)癥護(hù)理 （1）密切觀察患者下肢感覺和肌張力及腱反射變化，避免患者因腔內(nèi)隔絕封閉過多肋間動(dòng)脈，影響脊髓動(dòng)脈血供而導(dǎo)致截癱［5］，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）準(zhǔn)確記錄患者尿量，觀察有無腎動(dòng)脈梗阻情況，并遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查腎功。（3）正確使用砂袋，嚴(yán)密觀察患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)變化，如足背動(dòng)脈減弱或消失，肢體麻木、腫脹、發(fā)涼、蒼白應(yīng)報(bào)告醫(yī)生采取溶栓治療［6］。

2 結(jié)果

46例患者經(jīng)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療和和嚴(yán)密護(hù)理，44例康復(fù)出院，2例死亡，其中1例死于術(shù)后腎功能衰竭，1例死于腦梗塞，患者住院時(shí)間10～30 d，平均16 d；出院患者3個(gè)月后復(fù)查CT，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏、移植物移位等。

3 討論

常規(guī)手術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，病死率高，并發(fā)癥多，難以被患者及家屬接受；腔內(nèi)隔絕術(shù)作為新興的治療手段，主要運(yùn)用帶膜血管支架從血管腔內(nèi)將夾層內(nèi)膜撕裂口封閉，防止主動(dòng)脈夾層破裂，與外科手術(shù)比較，不僅能達(dá)到重建胸主動(dòng)脈的作用，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，安全性更高；護(hù)理人員熟練掌握該病相關(guān)知識(shí)和及腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)提高手術(shù)治療效果、預(yù)防并發(fā)癥、降低患者病死率具有重要意義。

［1］劉筠，張總剛，唐和年，等.國(guó)產(chǎn)覆膜支架治療DeBakey Ⅲ型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的療效分析［J］.中國(guó)心血管病研究雜志，2007（5）：432-434.

［2］趙艷萍，馬金鳳，劉穎.腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤15例的臨床觀察及護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(7)：23-24.

［3］蘇冰.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤62例護(hù)理體會(huì)［J］.求醫(yī)問藥，2012，l 0（1）：303-304.

［4］劉彥美，公培娟.胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的術(shù)中配合與護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，19（9）：1147-1148.

［5］薛芳，苑洪明.胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（17）：2109-2110.

［6］李結(jié)媛，吳海華，洪麗霞.腹主動(dòng)脈瘤伴高血壓患者介入治療圍手術(shù)期血壓的護(hù)理干預(yù)［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，2(8)：73-74.