劉步行 王榮貴 黃生發(fā)

（湖南省懷化市第五人民醫(yī)院 湖南 懷化 431200）

肝膽外科手術(shù)后膽漏是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于手術(shù)過程中膽道系統(tǒng)的切開、引流、吻合、縫合等操作都可能引起膽漏，因此，必須采取合適的處理方式治療并預(yù)防膽漏［1］。回顧性分析2010年1月～2012年1月期間我院收治的35例肝膽手術(shù)后膽漏患者的發(fā)生原因、處理方法與治療效果等臨床資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月～2012年1月期間我院收治的35例肝膽手術(shù)后膽漏患者為研究對象。其中男19例，女16例，年齡21～68歲，平均53.5歲。所有患者都用腹腔引流管引出膽汁?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要為肝膽手術(shù)后出現(xiàn)局限性、彌漫性腹膜炎，異常膽汁從引流管或傷口處流出，結(jié)合腹穿、B超、CT檢查結(jié)果可以確診。所有患者發(fā)現(xiàn)膽漏的時(shí)間均為術(shù)后6d以內(nèi)。

1.2 膽漏的原因：35例膽漏患者的發(fā)生原因主要為：5例肝外傷手術(shù)后發(fā)生膽漏，4例肝癌患者進(jìn)行肝葉切除術(shù)后發(fā)生膽漏，19例患者膽囊切除、膽總管探查T管引流后發(fā)生膽漏，7例患者于膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏。

1.3 治療方法：35例膽漏患者先予以非手術(shù)治療，其中29例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流膽汁，禁食、同時(shí)給予營養(yǎng)支持、抗炎治療、預(yù)防感染；6例已經(jīng)拔除引流管的患者在B超引導(dǎo)下重新穿刺并置管引流膽汁，初期采用負(fù)壓引流的方式，直至引流量明顯減少，再改為常壓引流。在治療過程中密切觀察引流的情況以及腹膜炎癥狀。其中3例拔除“T”管后發(fā)生膽漏，B超引導(dǎo)下重新穿刺并置管引流膽汁過程中腹膜炎癥狀加重，甚至出現(xiàn)黃疸，則進(jìn)行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

35例膽漏患者經(jīng)過非手術(shù)或手術(shù)治療后，全部治愈，治愈率為100%。所有患者治愈時(shí)間各不相同，非手術(shù)治療的32例患者中，2周治愈21例（65.7%），3周治愈9例（25.7%），4周治愈2例（5.7%）。

3 討論

肝膽外科手術(shù)中任何因素引起膽道損傷都可能導(dǎo)致膽漏的發(fā)生。膽漏始終受到臨床極大的重視，其原因在于若臨床醫(yī)生未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏并給予及時(shí)處理則易導(dǎo)致嚴(yán)重感染，最終會引起多器官功能衰竭，甚至死亡［2］。本文分析結(jié)果顯示肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因可以為如下幾種：手術(shù)中存在膽管損傷但未及時(shí)處理；膽管創(chuàng)面發(fā)生斷裂并未及時(shí)結(jié)扎或結(jié)扎不牢固發(fā)生滑脫；手術(shù)創(chuàng)面發(fā)生感染使膽管缺血而滲漏；“T”管放置不恰當(dāng)，引起膽管梗阻進(jìn)而導(dǎo)致膽管內(nèi)壓增高；副膽管損傷等［3］。治療方面，傳統(tǒng)治療有充分引流、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等。若原發(fā)病得到有效控制且無梗阻時(shí)，多數(shù)病例在3周內(nèi)均能治愈。這一結(jié)論在本文的研究中也得到了證實(shí)。應(yīng)重視不同的膽漏引流量，小量膽漏給予引流治療，但若膽漏流量較大，每天超過300ml以上者，應(yīng)注意是否有膽管主干道損傷，必要時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)給予修補(bǔ)或充分引流。此外，治療時(shí)還應(yīng)注意膽鹽、水電解質(zhì)的平衡并對可能出現(xiàn)的代謝性酸中毒、消化不良等進(jìn)行處理［4］。由于膽漏在肝膽手術(shù)中較為常見，必須不斷提高醫(yī)生對手術(shù)的認(rèn)知與操作技能，對膽漏進(jìn)行有效預(yù)防，其基本策略為及時(shí)、有效地進(jìn)行充分引流以減少肝膽術(shù)后的膽漏［5］。筆者認(rèn)為，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，盲目自信，誤認(rèn)和靠近肝外膽管銳性分離是損傷肝外膽管的主要原因，膽囊管和膽囊床處理欠妥是發(fā)生膽囊管殘端漏的重要因素，術(shù)中肝斷面沒有仔細(xì)的結(jié)扎和／縫扎是肝臟術(shù)后發(fā)生膽漏的直接原因。膽漏的發(fā)生重在預(yù)防，處理手段也應(yīng)個(gè)體化、多元化綜合應(yīng)用，通暢的引流是促進(jìn)膽漏愈合的關(guān)鍵，它包括腹腔的通暢引流和膽總管的通暢引流［6］。在處理肝膽手術(shù)后發(fā)生的膽漏已有自己的特色和手段，自2002年以來，對發(fā)生的肝膽手術(shù)后膽漏除發(fā)生肝總管橫斷所致膽漏外，均采用B超定位穿刺介入置管聯(lián)合ERCP下安置鼻膽管或塑料內(nèi)支架的方法處理。術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)操作，術(shù)后嚴(yán)密的臨床觀察，選擇正確、合理、有效的處理措施是治療肝膽手術(shù)后膽漏、防止嚴(yán)重后果發(fā)生的重要保證。

［1］保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華普通外科雜志，2010，19（10）：598－599

［2］倪元紅，彭南海.腹腔沖洗與雙套管負(fù)壓引流的護(hù)理進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，3（3）：61

［3］黃權(quán).肝膽手術(shù)后膽漏的綜合治療［J］.肝膽外科雜志，2010，10113（5）：379－80

［4］汪兆軍，梁釗.T管長臂旁常規(guī)留管竇道造影術(shù)（附26例報(bào)告）［J］.肝膽胰外科雜志，2009，13（3）：222，176

［5］馮小青.膽道手術(shù)后膽漏的原因分析和治療體會［J］.河南外科學(xué)雜志，2009，3（15）：89

［6］王小梅，劉維惠，秦雙征，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏原因分析及處理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（12）：1504