凌永偉，謝洪亮，廖 雷

（南康市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 南康 341400）

慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后療效差異較大，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在徹底清除病變的同時(shí)保存鼻腔生理功能，已在臨床上得到充分的肯定。其主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥是鼻腔粘連，為慢性鼻竇炎手術(shù)失敗的最常見(jiàn)原因。筆者2009年6月至2011年5月對(duì)南康市第一人民醫(yī)院收治的2型2期鼻竇炎患者226例經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)，所有患者左側(cè)鼻腔術(shù)后鼻腔局部應(yīng)用絲裂霉素C（MMC，設(shè)為MMC組），右側(cè)鼻腔未用絲裂霉素C（設(shè)為對(duì)照組），術(shù)后定期隨訪1年，對(duì)比2組術(shù)腔粘連的發(fā)生率和治愈率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

226例慢性鼻竇炎患者，男 124例，女102例，年齡9～71歲，平均36.5歲；病程6個(gè)月～36.5年。所有病例均為2型2期，符合1997年?？跁?huì)議慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，且所有病例均為雙側(cè)發(fā)病，排外明顯鼻中隔偏曲、腺樣體肥大及其他并發(fā)癥，病情程度無(wú)明顯差異。

1.2 治療方法

術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，行鼻內(nèi)鏡檢查，鼻腔、鼻竇冠狀位和水平位CT掃描。根據(jù)鼻腔黏膜充血水腫情況術(shù)前1周常規(guī)使用抗生素和激素。手術(shù)用杭州BDJ型0O、30O、70O硬性鼻內(nèi)鏡，采用局部麻醉加基礎(chǔ)麻醉。根據(jù)不同病變部位，所有患者均參照Messerklinger鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式進(jìn)行，切除鉤突，切除息肉，視病變范圍開(kāi)放篩竇，擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，酌情開(kāi)放額竇。同時(shí)注意雙下鼻甲、中鼻甲肥大相關(guān)病變的處理。所有226例患者左側(cè)鼻腔為MMC組，術(shù)區(qū)創(chuàng)面放置含0.4 g·L-1MMC的棉片5 min，200 mL生理鹽水徹底沖洗；所有226例患者右側(cè)鼻腔為對(duì)照組，僅用生理鹽水沖洗術(shù)腔。所有病例在術(shù)后均進(jìn)行嚴(yán)格的相同藥物治療，包括抗生素、激素及局部類固醇激素的應(yīng)用;術(shù)后定期換藥及復(fù)診，2～3 d抽除鼻腔紗條，次日用直彎吸引器吸除鼻腔及鼻竇分泌物和血痂，每日1次，4～5 d后用無(wú)菌生理鹽水沖洗鼻腔，定期門(mén)診行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，利用鼻內(nèi)鏡詳細(xì)檢查鼻內(nèi)創(chuàng)面愈合情況，清除分泌物及創(chuàng)面肉芽、囊泡等，灌洗竇腔，直至干凈清潔。所有患者均隨訪1年。

2 結(jié)果

按照FESS-97?？诏熜гu(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)定期門(mén)診鼻內(nèi)鏡復(fù)查，MMC組治愈207例，治愈率為91.6%，鼻腔粘連6例，占未愈病例的31.6%（6/19）；對(duì)照組治愈184例，治愈率為81.4%，鼻腔粘連23例，占未愈病例的54.8%（23/42）。MMC組中6例粘連的病例在對(duì)照組中也發(fā)生粘連，且病情程度相似。2組治愈率和鼻腔粘連占未愈病例的比例相比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

MMC是一種抗代謝藥物，是由頭狀鏈霉菌產(chǎn)生的乙撐亞胺類抗腫瘤抗生素混合物的一種成份（C15H18N4O5），具烷化作用，與DNA的雙螺旋分子形成交融，破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能，抑制增生細(xì)胞的DNA復(fù)制，因其具有廣譜抗腫瘤活性［2］，對(duì)增殖各期中的細(xì)胞均有殺傷作用，同時(shí)也作用于靜止期細(xì)胞［3］。并能抑制RNA依賴型的DNA合成及蛋白質(zhì)合成，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞的增生，阻止纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，減少瘢痕形成及肉芽組織增生，防止組織間的粘連［4］。肉芽組織及粘連形成的主要原因是成纖維細(xì)胞增殖和膠原等細(xì)胞外基質(zhì)合成所致［5］，因此MMC能顯著減輕鼻腔粘連的形成。這也可能是MMC局部應(yīng)用能減少?gòu)?fù)發(fā)的原因之一。

隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展和相關(guān)理論的建立，使鼻竇炎、鼻息肉的臨床治愈率得到明顯提高。但鼻竇炎、鼻息肉的手術(shù)療效受多種因素影響，除手術(shù)者操作技術(shù)外，病變程度及鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常等都可以直接影響手術(shù)療效。臨床上行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者術(shù)中鼻黏膜往往會(huì)有不同程度的損傷，在鼻和鼻竇黏膜損傷修復(fù)的過(guò)程中發(fā)生的新生病［6］，如肉芽、粘連、瘢痕形成是十分常見(jiàn)又棘手的問(wèn)題，這些病變是阻礙術(shù)腔上皮化最重要的原因，并會(huì)再次引起引流通道阻塞或術(shù)腔閉鎖，最終導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)。其中術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因即為術(shù)腔粘連造成各竇口再封閉［7］，尤其是兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)失敗的原因主要是術(shù)腔粘連和閉鎖［8］。 馮善頂?shù)龋?］統(tǒng)計(jì)1997年北京同仁醫(yī)院鼻內(nèi)鏡術(shù)后1213例的隨訪結(jié)果，術(shù)腔粘連發(fā)生率在手術(shù)后2～6周為40.0%。因此防止術(shù)腔粘連可使已開(kāi)放的中鼻道及鼻竇獲得良好的通氣引流，使黏膜恢復(fù)正常以提高手術(shù)療效。

本文選擇較易發(fā)生鼻腔粘連的2型2期病例，同一患者左右側(cè)鼻腔對(duì)照，排外了個(gè)體差異，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中術(shù)區(qū)1次使用0.4 g·L-1的MMC 5 min，以此抑制鼻黏膜的組織增生和瘢痕形成，獲得肯定的療效。術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，MMC組與對(duì)照組在治愈率和鼻腔粘連占未愈病例的比例上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組病例中，局部應(yīng)用MMC后仍有6例發(fā)生鼻腔粘連或竇口、竇腔閉鎖，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)術(shù)區(qū)有肉芽組織生長(zhǎng)，瘢痕形成，除與病程及分期有關(guān)外，應(yīng)考慮MMC濃度或放置時(shí)間等因素。MMC有強(qiáng)大的毒素性作用，在術(shù)中一旦除去MMC棉片后，應(yīng)立即用生理鹽水對(duì)手術(shù)創(chuàng)面徹底沖洗，并注意勿使MMC的毒性作用損傷正常的鼻腔黏膜。筆者在術(shù)中使用MMC后，即用200 mL生理鹽水徹底沖洗，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)傷口延遲愈合、黏膜壞死、潰瘍、嗅覺(jué)減退等并發(fā)癥。關(guān)于絲裂霉素C使用的安全性，也有相關(guān)報(bào)道，如鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用0.4 g·L-1MMC 4 min明顯降低了術(shù)后粘連的發(fā)生率，隨訪4個(gè)月未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用［10］。 張麗等［11］認(rèn)為高濃度和長(zhǎng)時(shí)間接觸MMC對(duì)于創(chuàng)面愈合均有不良影響，應(yīng)用濃度0.4 g·L-1MMC，接觸時(shí)間5 min對(duì)于鼻黏膜修復(fù)是安全、簡(jiǎn)單而有效的。本研究結(jié)果表明，MMC局部應(yīng)用安全有效，可成功阻止術(shù)后術(shù)腔肉芽增生，明顯減少鼻腔粘連，顯著提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）:134.

［2］Tomasz M.The Mitomycins:Natural Cross-linkers of DNA.Mecular basis of Drug-DNA Antitumor Action［M］.London:Macrnillan Press,1993:12，349.

［3］Shields M B，Scroggs M W，Sloop C M，et al，Clinical and histopatholog-ic obserbations concerning hypotony after rabeculectomy with adjunctive mitomycin-C ［J］.1993,116:673.

［4］陳俊德,龍衛(wèi)東,曹澄峰,等.絲裂霉素C對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的影響［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10（5）:304-306.

［5］陳俊德,龍衛(wèi)東,肖章建,等.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)應(yīng)用絲裂霉素 C（MMC）40 例［J］.中華現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,1999,2（12）:21-22.

［6］許庚,李源,謝民強(qiáng),等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999,34（5）:302-305.

［7］李源,許庚.內(nèi)窺鏡手術(shù)的療效評(píng)估［J］.中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33（1）:44-46.

［8］楊解軍,吳新一,謝民強(qiáng).鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療兒童鼻竇炎療效及并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10（4）:244-246.

［9］馮善頂,劉秋潤(rùn).鼻腔粘連的治療和預(yù)防［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18（20）:122-123.

［10］Chung J H,Cosenza M J,Rahbar R,et al.Mitomycin C for the prevention of adbesion formation after endocopic sinus surgery:a randomized,controlled study［J］.Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126（5）:468-474.

［11］張麗,陳文弦,成詩(shī)銀,等.絲裂霉素C對(duì)粘膜損傷修復(fù)作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2005，21（2）:118-121.