周海鳳

（江西省胸科醫(yī)院呼吸科，南昌 330006）

塵肺病是危害我國工人健康最嚴(yán)重的職業(yè)病。雙側(cè)同期大容量灌洗術(shù)可清除肺泡腔和毛細(xì)支氣管內(nèi)的粉塵、吞塵巨噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的致炎癥和致纖維化因子，可有效清除病因、改善呼吸功能及血?dú)庵笜?biāo)，緩解咳嗽、氣喘、胸悶等癥狀[1]，是目前治療塵肺的一種行之有效、安全實用的科學(xué)方法，在臨床治療塵肺中得到廣泛的應(yīng)用。2006年4月至2012年4月江西省胸科醫(yī)院行雙肺同期大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺患者42例，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組42例，均為男性，年齡 22～42歲，平均31.5歲。其中Ⅰ期塵肺32例，Ⅱ期塵肺10例，均經(jīng)職業(yè)病防治所確診為塵肺。粉塵接觸工齡1～20年，其中煤工塵肺21例，采石塵肺19例，電焊塵肺2例。經(jīng)檢查均無其他重要臟器明顯疾病。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

1）心理護(hù)理：塵肺患者長期咳嗽、胸悶、活動后氣短，既往反復(fù)的傳統(tǒng)治療療效不佳，患者及家屬對近年開展的大容量雙肺灌洗術(shù)知之甚微，往往擔(dān)心術(shù)中有危險及預(yù)后不良，產(chǎn)生焦慮、恐懼心理等。因此在護(hù)理工作中應(yīng)積極做好健康宣教，向患者及家屬講解全肺灌洗術(shù)的相關(guān)知識以及所能達(dá)到的預(yù)期效果，介紹手術(shù)成功的病例，幫助患者消除緊張情緒，建立信心接受治療。

2）術(shù)前準(zhǔn)備：①完善詳細(xì)的體格及輔助檢查。胸部X線片、胸部CT、肺功能、心電圖、動脈血?dú)夥治?、肝腎功能、血常規(guī)、血型、凝血功能等；了解患者對相關(guān)藥物的藥敏情況及有無手術(shù)禁忌證。②術(shù)前戒煙2周，避免吸煙環(huán)境，減少煙霧對呼吸道刺激，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉，預(yù)防感冒。③保證充足的睡眠，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前禁食、禁飲8 h，監(jiān)測手術(shù)當(dāng)日清晨生命體征及血氧飽和度，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射咪唑安定2 mg，戊乙奎醚1 mg；將灌洗液置于恒溫箱中加溫至37℃?zhèn)溆谩?/p>

2.2 術(shù)中護(hù)理

由1名經(jīng)肺灌洗專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士參與手術(shù)全程?；颊呓尤胧中g(shù)室后，取下活動性假牙，平臥于手術(shù)臺，給予氧氣吸入，建立二條靜脈通道，一條用于補(bǔ)液，另一條用于麻醉用藥。連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度（SaO2）。協(xié)助麻醉師氣管插管，將雙腔管分隔到位。麻醉成功后，用約束帶固定好髖部、膝部及雙上肢，防止墜床，并為患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿。嚴(yán)格掌握灌洗液的溫度，應(yīng)使灌入液的溫度始終保持在（37±1）℃，及時將37℃的無菌生理鹽水供應(yīng)給醫(yī)生，協(xié)助在1～2 min內(nèi)灌入，觀察回收液的量、顏色，按瓶標(biāo)號，準(zhǔn)確記錄，及時向醫(yī)生報告。嚴(yán)密觀測生命體征及血?dú)夥治龅淖兓?，?zhǔn)確記錄出入量。注意保護(hù)患者的雙眼，如患者眼睛不能完全閉合，給予濕紗布或紅霉素眼膏涂蓋。

2.3 術(shù)后護(hù)理

1）嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)后將患者安置于監(jiān)護(hù)室內(nèi)，由專職護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，每30 min記錄血壓、心率、心律、血氧飽和度1次，4 h后若患者生命體征平穩(wěn)，可改為每小時記錄1次。注意觀察體溫的變化，術(shù)后1～2 d患者體溫可輕度升高，一般低于38℃，一旦出現(xiàn)體溫過高，應(yīng)采取降溫等措施。

2）呼吸道護(hù)理：患者在全身麻醉下進(jìn)行大容量肺泡灌洗術(shù)，術(shù)后雙肺會有不同程度的液體殘留，保持呼吸道暢通至關(guān)重要。①體位護(hù)理：術(shù)后6 h內(nèi)取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止咳痰及嘔吐時誤吸，對于分泌物多者可置入口咽通氣管，必要時給予吸痰；②給予4～6 L·min-1氧氣吸入2 h后酌情減至2 L·min-1，維持 SaO2在 95%以上，6 h 后 SaO2>97%便可遵醫(yī)囑停氧。③定時幫助患者變換體位，每2 h翻身拍背1次，以促進(jìn)痰液、殘留液的排出，注意觀察記錄其顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時通知醫(yī)生。

3）皮膚護(hù)理：因雙側(cè)同期大容量灌洗時間長，患者持久處于一種體位，術(shù)后還需平臥6 h，容易產(chǎn)生壓瘡，術(shù)后應(yīng)檢查患者受壓部位的皮膚狀況，每2 h為患者翻身1次，對容易受壓的部位墊上軟墊，讓肢體處于功能位，間斷為患者做四肢被動運(yùn)動，以預(yù)防靜脈血栓形成[2]。

4）排尿指導(dǎo)：鼓勵患者術(shù)后自行排尿，告知患者導(dǎo)尿管拔除后，首次排尿可能會感覺尿道有燒灼感，不必緊張，多飲溫開水可有效緩解不適。

5）飲食活動指導(dǎo)：囑患者清醒6 h后，在病情允許的情況下可進(jìn)行適量活動，如沿床邊走動等；術(shù)后禁食6 h之后，飲食可逐步恢復(fù)，先給患者飲用少量溫開水，無嗆咳后，協(xié)助患者進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸改為半流質(zhì)，在腸胃適應(yīng)后可過渡到正常飲食。

6）康復(fù)及出院指導(dǎo)：囑患者術(shù)后注意休息，3個月內(nèi)避免重體力勞動，戒煙酒，忌食刺激性食物，保持正常的生活規(guī)律，注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。做好肺功能鍛煉，包括呼吸肌與全身性運(yùn)動，可做深呼吸、步行、上樓梯等活動。建議脫離粉塵環(huán)境，避免塵埃等吸入性沉淀物在灌洗后再次吸入。加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高營養(yǎng)、豐富維生素、易消化飲食，遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，不適隨診。

3 結(jié)果

42例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者咳嗽、胸悶、活動后氣促等癥狀均明顯減輕。1例患者出現(xiàn)靜脈炎癥狀，發(fā)生率為2.38%，用50%硫酸鎂溶液局部濕敷后好轉(zhuǎn)；2例患者出現(xiàn)暫時性嗝逆，發(fā)生率為4.76%，經(jīng)治療后1～3 d恢復(fù)；1例患者在術(shù)后30 min出現(xiàn)呼吸急促，低氧血癥，經(jīng)檢測SaO2為80%，立即加大氧流量，給予吸痰，指導(dǎo)患者有效呼吸，5 min后患者呼吸逐漸平穩(wěn)，測得SaO2為95%。

4 討論

大容量肺泡灌洗治療塵肺的特點(diǎn)就是排塵。塵肺就是患者在工作場地長期吸入大量含游離的二氧化硅（SiO2）的粉塵顆粒，雖大部分經(jīng)咳嗽、咳痰等保護(hù)性反射排出，但仍有部分微小顆粒無法排除，長期滯留于細(xì)支氣管肺泡內(nèi)。隨后被體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，繼而在細(xì)支氣管、小血管周圍發(fā)生纖維細(xì)胞反應(yīng)，使病變處膠原纖維增生而致纖維化。及早灌洗可清除已吸入肺內(nèi)的各種粉塵及吞噬粉塵的巨噬細(xì)胞，達(dá)到改善癥狀，延緩和遏制塵肺的發(fā)展，延長生命的目的。臨床實踐證明，大容量雙肺灌洗術(shù)治療塵肺安全、有效、并發(fā)癥發(fā)生率低[3]。同期大容量雙側(cè)全肺灌洗可以減少氣管插管次數(shù)和全身麻醉次數(shù)、減輕患者的痛苦，而且可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[4]。大容量雙肺泡灌洗術(shù)是一種技術(shù)含量很高，難度較大的手術(shù)，高質(zhì)量的護(hù)理支持是保證手術(shù)安全，減少并發(fā)癥的重要護(hù)理環(huán)節(jié)。本組42例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者咳嗽、胸悶、活動后氣促的的癥狀明顯減輕，1例出現(xiàn)低氧血癥的患者，經(jīng)積極有效的護(hù)理措施后，缺氧癥狀很快得到糾正。術(shù)中專職灌洗護(hù)士與麻醉師的密切配合，可使患者的灌洗時間和麻醉時間明顯縮短，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后將患者安置于監(jiān)護(hù)室內(nèi)，并由專職護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，能更及時發(fā)現(xiàn)病情變化，通知醫(yī)生處理，對預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用。

護(hù)理過程中主要注意事項如下：1）術(shù)前心理護(hù)理很重要，不但可以增加醫(yī)患關(guān)系融洽度，還可消除患者的焦慮情緒，避免患者術(shù)前緊張造成血壓升高，導(dǎo)致麻醉困難。2）術(shù)中嚴(yán)格掌握灌洗液的溫度，應(yīng)使灌入液的溫度始終保持在（37±1）℃，若灌洗溫度過高，可引起肺泡變性，易使肺內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血；溫度過低，可引起小氣道痙攣，毛細(xì)血管收縮[5]。3）術(shù)后密切監(jiān)測生命體征的變化，如有異常必要時向醫(yī)生匯報。

[1] 陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審言.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京：北京科技出版社，2004：1-12.

[2] 覃厚瓊.雙側(cè)同期大容量灌洗治療塵肺病的圍手術(shù)期護(hù)理[J].臨床合理用藥，2012，5（4A）：150.

[3] 潘宏偉.支氣管肺灌洗術(shù)治療塵肺的并發(fā)癥及防治體會[J].中國實用醫(yī)學(xué)，2011，6（2）：90-91.

[4] 黃桂香，陸愛玲，黃國蘭，等.1例同期大容量雙肺全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)文選，2006，25（4）：793-794.

[5] 曾娟琴，韓斌德.雙側(cè)同期大容量肺泡灌洗治療塵肺的護(hù)理配合[J].江西醫(yī)藥，2007，42（12）：1196-1197.