徐 玲，章紅杏

（江西省兒童醫(yī)院手術(shù)室，南昌 330006）

大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（transposition of great arteries，TGA）是一組主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈與心室連接顛倒的先天性心臟缺損，由Mathew Baillie在1797年首次描述。TGA的發(fā)病率約占先天性心臟病的5%～7%,是新生兒期常見的青紫型先天性心臟病，自然死亡率1歲時(shí)約90%[1]；早期診斷，早期手術(shù)治療是提高此類患兒生存的關(guān)鍵。本研究回顧分析江西省兒童醫(yī)院心臟病治療中心自2011年1月至2013年6月共10例行動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)（arterial switch operation，ASO）治療的TGA患兒巡回護(hù)士的配合要點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

江西省兒童醫(yī)院于2011年1月至2013年6月收治TGA患兒10例，其中男7例，女3例。年齡1～90 d，體質(zhì)量 2.3～5 kg，術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)為TGA。

1.2 手術(shù)方法

全組均采用經(jīng)口氣管插管、吸入靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)均在體外循環(huán)下進(jìn)行。均采用深低溫低流量，術(shù)中最低溫度16～23℃。術(shù)中均采用經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注4℃高鉀晶體停搏液，體外常規(guī)超濾（CUF），體外循環(huán)后均應(yīng)用改良超濾。采用胸骨正中切口，解剖游離升主動(dòng)脈，充分游離升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干及左右肺動(dòng)脈，體外循環(huán)開始后即刻縫扎離斷未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。低流量下行左、右冠狀動(dòng)脈移植，應(yīng)用Lecompte技術(shù)將升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈換位吻合主動(dòng)脈，主動(dòng)脈開放后以自體心包片修復(fù)肺動(dòng)脈根部并完成肺動(dòng)脈吻合。術(shù)畢10例延遲關(guān)胸，術(shù)后2～3 d再關(guān)胸以免壓迫心臟。術(shù)后采用鎮(zhèn)靜、肌松和呼吸機(jī)輔助通氣[2]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視

由于此類患兒病情嚴(yán)重，急診手術(shù)多見，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較短，患兒家長的心理負(fù)擔(dān)較重。手術(shù)巡回護(hù)士在外科醫(yī)師和家長的談話的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步向家長介紹手術(shù)的一般流程，耐心的解答家長的疑問，建立有效的溝通和信任，盡可能地緩解家長焦慮的心情和對(duì)于手術(shù)的恐懼。

2.2 手術(shù)前對(duì)常規(guī)物品、藥品準(zhǔn)備

檢查中心給氧、中心吸引器及配電系統(tǒng)性能是否良好，電刀、除顫儀、超聲機(jī)、體外轉(zhuǎn)流機(jī)、變溫水箱、血?dú)夥治鰞x、ACT分析儀等性能是否良好，100級(jí)層流手術(shù)間空調(diào)系統(tǒng)、層流系統(tǒng)工作是否正常，發(fā)生問題及時(shí)檢修，確保術(shù)中運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

2.3 術(shù)中的護(hù)理配合

2.3.1 術(shù)中溫度調(diào)節(jié)

本組患兒多數(shù)為新生兒具有體質(zhì)量低、病情嚴(yán)重、全身情況差的特點(diǎn)，而且由于這一時(shí)期的患兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，對(duì)于外界的冷熱刺激特別敏感，加上麻醉手術(shù)時(shí)身體大面積裸露，造成患兒體溫下降過快。另外，此類體外循環(huán)手術(shù)均為深低溫，溫度變化過快等原因易使患兒術(shù)后體溫不穩(wěn)定。故手術(shù)期的患兒保溫是預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)的措施之一。具體措施為：1）保溫：術(shù)前將室溫調(diào)至24～26℃，變溫水毯溫度調(diào)至37～38℃。麻醉誘導(dǎo)期用暖毛巾將患兒包裹減少體表溫度的散發(fā)。術(shù)中放置肛溫探頭是術(shù)中探測(cè)溫度的主要依據(jù)。2）降溫：患兒頭部放冰帽、變溫水毯溫度降至25℃左右，室溫降至18～20℃。3）復(fù)溫：將室內(nèi)溫度調(diào)至25～26℃，變溫水毯調(diào)至38℃左右。使用的各種液體溫度加溫至37℃左右。手術(shù)中，新生兒暖箱保持在工作狀態(tài)，溫度設(shè)置30～32℃ 至手術(shù)結(jié)束，患兒置于暖箱中送至監(jiān)護(hù)室。

2.3.2 手術(shù)體位

均采用仰臥位，在患兒肩部用軟枕墊高5°～15°，并頭略低右傾位，有助于頭臂動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈的暴露，便于動(dòng)脈吻合操作。由于新生兒皮膚嬌嫩皮下脂肪少，長時(shí)間皮膚受壓容易引起壓瘡，加上術(shù)中實(shí)施低溫體外循環(huán)，預(yù)防壓瘡是該手術(shù)的護(hù)理的要點(diǎn)[2]。術(shù)前在患兒骶尾、足跟外踝等骨隆出部位使用壓瘡貼，枕部墊硅膠墊，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。前臂等裸露部位應(yīng)用棉墊予以保護(hù)，避免觸碰手術(shù)床、麻醉屏風(fēng)架等金屬部位，防止高頻電刀使用中引起的灼傷。注意呼吸導(dǎo)管和心電監(jiān)護(hù)連接線及各種監(jiān)測(cè)連接線合理布置。

2.3.3 生物蛋白膠的準(zhǔn)備

患兒體質(zhì)量輕、年齡小，手術(shù)術(shù)野暴露比較困難，特別是此類患兒吻合口特別多，而且吻合是手術(shù)成敗與否的關(guān)鍵。為了防止吻合口瘺、滲血、出血，在吻合口縫合周圍涂抹纖維蛋白膠有助于預(yù)防吻合口漏，封閉組織創(chuàng)面，減少滲血、止血，促進(jìn)傷口愈合和防止粘連，能有效制止組織創(chuàng)面滲血、吻合口瘺。具體操作方法為：手術(shù)醫(yī)生在作冠脈吻合時(shí)，巡回護(hù)士嚴(yán)格按照說明溶解生物蛋白膠，分別以紅、藍(lán)注射器抽取相應(yīng)的溶解液溶解主體膠和催化劑，待完全溶解后再用同顏色的注射器抽取相應(yīng)的溶液分別注入推液器上備用。注意制備溶液器嚴(yán)禁混用，以免凝膠提前形成，兩注射器內(nèi)液體一定要等容量，不要滲漏。

2.3.4 心肌保護(hù)液的準(zhǔn)備

心肌保護(hù)在心內(nèi)直視手術(shù)中極為重要，它可直接影響術(shù)中心臟復(fù)跳和術(shù)后心功能恢復(fù)[1]。本院采用4℃冷晶停跳液行主動(dòng)脈根部灌注法，配方為：乳酸鈉林格液500 mL+10%氯化鉀10 mL+5%碳酸氫鈉10 mL+5%利多卡因3.25 mL+20%甘露醇6.5 mL。配制工作由巡回護(hù)士執(zhí)行，體外護(hù)士核對(duì)，劑量準(zhǔn)確無誤。配制完畢后，貼上醒目標(biāo)簽并簽名，置于4℃冰箱中備用。

2.3.5 術(shù)中出入量、用藥的配合

建立液體通道后應(yīng)合理控制液體輸入速度及液體總量，藥物稀釋液不宜太多，特別是血管活性的藥物，應(yīng)根據(jù)患兒體質(zhì)量采用合適的稀釋倍數(shù)。術(shù)中認(rèn)真做好出入量的記錄，注意觀察轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流中、轉(zhuǎn)流后的尿量，及時(shí)反饋給麻醉師和灌注師。尿少或無尿時(shí)注意檢查導(dǎo)尿管是否通暢，如有滲出、堵塞應(yīng)及時(shí)更換。尿量在體外循環(huán)手術(shù)中是一項(xiàng)重要的觀察指標(biāo)，患兒體重小，總尿量少，導(dǎo)尿管的良好引流及方便觀察在固定時(shí)要細(xì)心加以考慮。

2.3.6 突發(fā)事件的處理

新生兒完全性大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)直視手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，通常需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、體外循環(huán)灌注師、巡回護(hù)士、器械護(hù)士等多方的協(xié)作，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都可能釀成嚴(yán)重的后果。新生兒完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位的患兒病情變化更是在轉(zhuǎn)瞬之間，面對(duì)突發(fā)情況，必須要當(dāng)機(jī)立斷，共同協(xié)作，盡全力搶救患兒生命。本組10例患兒中，有2例患兒進(jìn)行了二次轉(zhuǎn)流。應(yīng)對(duì)緊急突發(fā)狀況時(shí)，巡回護(hù)士要有充分的思想準(zhǔn)備和機(jī)敏的應(yīng)變能力，沉著冷靜，預(yù)見性地備好常用藥物及器械，密切觀察患兒病情變化及手術(shù)進(jìn)程，此時(shí)麻醉師、手術(shù)醫(yī)生要求護(hù)士的配合工作也會(huì)明顯增多，隨時(shí)要下達(dá)或更改口頭醫(yī)囑，護(hù)士一定要堅(jiān)守崗位，根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，迅速執(zhí)行口頭醫(yī)囑，保證患兒得到及時(shí)處理。為防止差錯(cuò)發(fā)生，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)要清晰地復(fù)述一遍，正確用藥，并留下安瓿以便搶救工作結(jié)束后核對(duì)與記錄。

2.3.7 患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)

患兒術(shù)后常規(guī)帶氣管插管送回CICU。手術(shù)室護(hù)士在患兒轉(zhuǎn)出手術(shù)間前，應(yīng)協(xié)助外科醫(yī)師妥善固定傷口敷料，連接引流裝置并做好標(biāo)記；協(xié)助麻醉醫(yī)師吸痰，妥善固定氣管插管；輕柔地搬動(dòng)患兒，密切注意各種通道及血管活性藥性，防止滑脫及倒流；出室前檢查微量泵電力是否充足，備好急救藥品及器械；在護(hù)送患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意保暖，觀察輸液情況，并密切觀察生命體征變化。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室應(yīng)及時(shí)檢查搬送過程中有無管路脫落，并與接診護(hù)士詳細(xì)交待患兒生命體征、術(shù)中液體出入量和剩余液體等情況；交接血管活性藥物的使用情況；交接氣管插管及深靜脈導(dǎo)管留置深度。

3 結(jié)果

10例患兒手術(shù)順利，術(shù)中無一例死亡，手術(shù)成功率為100%。

4 討論

目前嬰幼兒危重復(fù)雜先心病的外科治療對(duì)象年齡越來越小，不斷向低體質(zhì)量、低齡化發(fā)展[3]。本院根據(jù)嬰兒先心病的特點(diǎn)，建立急診常規(guī)手術(shù)器械、材料并處于備用狀態(tài)，開辟急診心臟手術(shù)的通道。在手術(shù)室的人員安排上，心血管手術(shù)配合人員相對(duì)固定，選用臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任巡回和器械配合工作。此類手術(shù)時(shí)間長、技術(shù)要求高，手術(shù)護(hù)士配合更需要在扎實(shí)理論的基礎(chǔ)上，豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，要有果斷的判斷力、嫻熟的配合技巧和良好的醫(yī)護(hù)溝通技能。因此，對(duì)巡回護(hù)士而言更要切實(shí)將圍手術(shù)期工作做得細(xì)致全面，術(shù)前除了要做好相應(yīng)的手術(shù)器械和用物準(zhǔn)備，訪視患兒及家屬，了解病情外，還應(yīng)參與疑難病例的術(shù)前討論，了解手術(shù)步驟，備齊術(shù)中可能使用的特殊器械;同時(shí)還要具備熟練、精準(zhǔn)的嬰幼兒靜脈穿刺技術(shù)，使患兒的生理、心理刺激降低到最低程度；術(shù)中做到隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)展，有預(yù)見性的準(zhǔn)備下一步手術(shù)用物，主動(dòng)配合手術(shù)的進(jìn)行；術(shù)中密切觀察患兒的生命體征和病情變化，盡可能控制好患兒的出入量平衡；面對(duì)可能出現(xiàn)的突發(fā)情況時(shí)還要沉著冷靜、隨機(jī)應(yīng)變，積極配合麻醉師、手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行治療或搶救?？傊律鷥和耆源髣?dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，巡回護(hù)士作為手術(shù)過程的參與者和管理者，必須加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)的細(xì)致掌控，提高護(hù)理質(zhì)量，并與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、體外循環(huán)灌注師、器械護(hù)士等共同協(xié)作，才可能降低患兒術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

[1] 丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:114-480.

[2] 余卓文，顧鶯，張玉俠.心內(nèi)直視術(shù)后患兒壓瘡形成的危險(xiǎn)因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（18）：55-57.

[3] 章燕云，張敏.小兒先天性心臟病直視手術(shù)的護(hù)理配合[J].上海護(hù)理,2001,1（4）:23.