趙景燁，楊文東

鈥激光能安全有效地粉碎所有泌尿系結(jié)石［1］，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已得到臨床廣泛應(yīng)用，具有手術(shù)時間短、組織損傷小、輸尿管黏膜水腫輕等優(yōu)點，是治療輸尿管結(jié)石的有效措施，改變了傳統(tǒng)的外科治療方式［2］，但仍可能有感染等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。護(hù)理干預(yù)是手術(shù)成功的重要保障［4］。2009年1月—2012年10月我們對輸尿管結(jié)石患者實施了經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)及充分的圍術(shù)期護(hù)理對策，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 輸尿管結(jié)石患者186例，其中男107例，女79例;平均年齡 (43.1±5.3)歲;輸尿管結(jié)石右側(cè)94例，左側(cè)81例，雙側(cè)11例;輸尿管下段96例，中段63例，上段27例;結(jié)石大小為0.7cm×0.9cm～1.6cm×3.7cm;伴輕中度腎積水122例，重度腎積水64例。主要表現(xiàn)為腰部疼痛、盆腔墜脹、發(fā)熱等，

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或硬膜外麻醉，取截石位。在攝像監(jiān)視系統(tǒng)直視、0.9%氯化鈉溶液灌注及導(dǎo)絲引導(dǎo)下，采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法將輸尿管鏡置入輸尿管腔內(nèi)，在直視下沿導(dǎo)絲將輸尿管鏡緩緩?fù)七M(jìn)。達(dá)結(jié)石時，較小者可直接用異物鉗夾住隨鏡緩緩取出，較大者須行鈥激光碎石處理，選擇“蠶食”或“蟲噬”方式碎石，盡可能將結(jié)石擊碎到直徑＜2mm，以利直接被水沖出或術(shù)后自行排出［5］。全部病例碎石后常規(guī)留置雙“J”管引流，術(shù)畢留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后留置尿管1d。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查腹部平片 (KUB)，了解碎石效果及雙“J”管位置，2～4周后復(fù)查KUB確認(rèn)無結(jié)石殘留后膀胱鏡下拔出雙“J”管。

1.3 圍術(shù)期護(hù)理對策

1.3.1 健康教育與心理護(hù)理 健康教育與心理護(hù)理貫穿于住院期間，患者的不良心理主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、抑郁等。首先，用真誠的態(tài)度、良好的服務(wù)贏得患者及家屬的信任。向患者和家屬進(jìn)行相關(guān)疾病知識和生活方式知識的健康教育，家屬的干預(yù)是強調(diào)護(hù)理工作要重視家庭和諧與健康，家屬參與治療和護(hù)理可以提高臨床療效［6－7］;心理護(hù)理干預(yù)應(yīng)從患者入院開始針對不同的不良心理變化，采取有效可行的個體化心理護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者正確認(rèn)識自己心理問題，采用積極態(tài)度正確對待疾病，調(diào)動其能動作用，達(dá)到積極配合治療的目的，使治療效果達(dá)到最佳;同時對患者進(jìn)行行為矯正，糾正不良生活習(xí)慣及方式。焦慮恐懼心理者，由于焦慮恐懼可影響機(jī)體的神經(jīng)調(diào)節(jié)導(dǎo)致代謝障礙［8］，護(hù)理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、及時采取心理干預(yù)，使焦慮恐懼轉(zhuǎn)變?yōu)榘捕ǚ判?抑郁心理者，應(yīng)讓患者看到診治中的有利因素及希望，調(diào)動其積極因素及信心，使抑郁心理轉(zhuǎn)變?yōu)榕d奮。

1.3.2 術(shù)前護(hù)理 完善各項檢查及常規(guī)準(zhǔn)備 (如血尿常規(guī)、生化及免疫項目、心電圖、胸片、泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、腹部平片以及會陰部備皮、禁食、禁水和清潔灌腸等)。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理 導(dǎo)管的連接 (攝像頭、纖維導(dǎo)光束、鈥激光導(dǎo)絲及Y型灌注管)。麻醉成功后調(diào)整體位 (取健側(cè)或患側(cè)下肢低垂的截石位)，調(diào)整液壓灌注泵的流量、壓力、鈥激光參數(shù)及灌注液的溫度 (接近正常體溫，太低引起寒顫，太高視野不清)。做好心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù) (選擇開放修補或保守治療)。手術(shù)結(jié)束后截石位改為平臥位，保護(hù)好留置導(dǎo)尿管。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 (尿量和顏色、體位、心電監(jiān)測、吸氧)，按醫(yī)囑給予補液、抗炎及囑其多飲水，指導(dǎo)休息與進(jìn)食，無明顯出血、病情平穩(wěn)后可下床適量活動。應(yīng)妥善固定引流管，保持通暢并防止尿液逆流。留置雙J管期間避免不當(dāng)運動，防止雙J管移位脫出 (回縮和早期排出，雙J管放置不當(dāng)所引起)。預(yù)防與護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥，血尿、疼痛、膀胱痙攣、尿路刺激癥狀和感染及雙J管管壁附壁結(jié)晶形成是其術(shù)后常見并發(fā)癥。血尿多在活動后出現(xiàn)，應(yīng)避免劇烈活動;術(shù)后疼痛者及時給予解痙止痛;膀胱痙攣主要是由于雙J管放置位置不當(dāng)或移動引起，應(yīng)正確掌握合適置管方法;尿路刺激癥狀和感染，在碎石術(shù)中及留置導(dǎo)尿管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，以預(yù)防尿路感染，尿液逆行也是造成感染的重要原因，有尿路刺激癥狀可調(diào)整體位、多飲水、減少活動及解痙治療;雙J管管壁附壁結(jié)晶形成是留置時間過長引起，應(yīng)盡量縮短留置時間，患者應(yīng)多飲水。

1.3.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后的生活、起居、飲食及活動，防止雙J管移動，并要求出現(xiàn)異常及時就診。目的是為了確?；颊甙磿r就診、做到自我觀察及護(hù)理，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 碎石成功率 186例輸尿管結(jié)石患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)及充分的圍術(shù)期護(hù)理對策，179例患者均順利完成手術(shù)，一次性碎石成功率為96.2% (179/186)。輸尿管上段為81.5%(22/27)，其中2例在碎石過程中上移至腎內(nèi)改行ESWL治療，2例輸尿管嚴(yán)重狹窄，1例因輸尿管扭曲畸形而改開放手術(shù)，其余均成功碎石，拔支架管后，順利排石;中段為96.8%(61/63)，下段為100%(96/96)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%(13/179)，其中6例患者出現(xiàn)肉眼血尿，4例患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱，3例尿路感染，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。手術(shù)時間為 (56.8±15.2)min及住院時間為 (5.7±1.3)d。

2.3 結(jié)石排凈率 術(shù)后179例碎石成功者4周結(jié)石排凈率為95.5%(171/179)，8周為100.0% (179/179)。術(shù)后179例碎石成功者隨訪1～8周，4周結(jié)石排凈率為95.5% (171/179)，8周均復(fù)查雙腎輸尿管B超，179例無結(jié)石殘留，結(jié)石排凈率為100.0%，腎積水明顯減少甚至消失，腎功能得到改善甚至恢復(fù)正常，無尿道及輸尿管狹窄。

3 討論

輸尿管結(jié)石的治療原則是去除結(jié)石、解除梗阻、保護(hù)腎功能，輸尿管鏡結(jié)合腔內(nèi)碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全有效，具有創(chuàng)傷小、碎石成功率高、結(jié)石排凈率高、住院時間短等特點，還可同期處理輸尿管息肉、狹窄等并發(fā)癥。健康教育是醫(yī)護(hù)工作者的重要內(nèi)容，健康教育能獲得患者更大程度上的臨床治療依從性［9］。個體化的心里護(hù)理干預(yù)，能夠消除患者不良心理情緒、疏導(dǎo)心理應(yīng)激，有益于患者的手術(shù)治療。通過手術(shù)或藥物治療，能夠控制疾病，實行充分、有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，則可達(dá)到更好的臨床療效及穩(wěn)定病情。本文資料顯示，輸尿管結(jié)石患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)及充分的圍術(shù)期護(hù)理，一次性碎石成功率為96.2%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%，術(shù)后4周、8周結(jié)石排凈率分別為95.5%及100.0%，腎積水明顯減少甚至消失、腎功能得到改善甚至恢復(fù)正常，無尿道及輸尿管狹窄。證實，輸尿管結(jié)石患者實施經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)及充分的圍術(shù)期護(hù)理對策，臨床療效顯著，損傷小及安全性高，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前腔道碎石中理想的方法之一。

實施經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的注意事項:進(jìn)鏡過程中應(yīng)保證術(shù)野清晰，切忌盲目操作，導(dǎo)致輸尿管的損傷 (如穿孔、出血等)，盡量關(guān)閉灌洗液;導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡時導(dǎo)絲超出鏡體 (0.5～1.0)cm，以免將結(jié)石上移;術(shù)中應(yīng)徹底清除黏附在輸尿管壁上的結(jié)石 (因為這種結(jié)石不易自行排出，可導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā));輸尿管鏡到達(dá)輸尿管上段結(jié)石部位后，采用“頭高腳低位”，減小沖洗液流量，避免加壓沖洗，以免碎石過程中結(jié)石上移;正確掌握合適置管方法，術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管可以預(yù)防術(shù)后輸尿管黏膜水腫、出血、黏膜撕裂或結(jié)石石街形成等造成梗阻，從而影響腎功能或繼發(fā)感染、狹窄，留置時間以6周以內(nèi)為宜 (如需延長留管時間，則應(yīng)定期更換雙J管)，在不影響療效的情況下，應(yīng)盡量縮短留置雙J管的時間［10］，在膀胱鏡下拔除。關(guān)于是否留置支架管有不同的看法，有的認(rèn)為經(jīng)輸尿管鏡治療單純輸尿管下段結(jié)石常規(guī)放置輸尿管支架管是不必要的［11］，這有待于進(jìn)一步觀察研究。圍術(shù)期護(hù)理的注意事項:護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的操作方法、器械的清洗保養(yǎng)及并發(fā)癥發(fā)生的原因，默契配合手術(shù)醫(yī)師［12］，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取針對性的護(hù)理措施，可提高手術(shù)的成功率。術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備及健康指導(dǎo)，術(shù)后進(jìn)行細(xì)致的觀察及護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度。

1 裴軍，蔣曉松，曾國鋒.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石241例臨床觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(16):14－16.

2 張維進(jìn).經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(8):873.

3 沈虹，耿嬌霞，曾菁，等.輸尿管鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(22):3251－3252.

4 李亦瑾.經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石的臨床護(hù)理［J］.護(hù)理實踐與研究，2008，5(5):57－58.

5 徐偉，劉成倍，王祥林.輸尿管鏡硬鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石 (附235例報告) ［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12(2):122－123.

6 張麗，于蘭，詹來英，等.以家庭為中心的干預(yù)對穩(wěn)定精神分裂癥患者病情及提高照料者心理健康的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(12):1119－1121.

7 彭思慶.以家庭為中心的干預(yù)對高血壓患者治療依從性的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生，2010，26(14):2206－2207.

8 李健.抑郁癥患者的心理護(hù)理 ［J］.護(hù)理實踐與研究，2007，4(2):14.

9 薄磊，楊文東.降壓藥聯(lián)合應(yīng)用及護(hù)理干預(yù)治療原發(fā)性高血壓的療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(9):1489－1490.

10 陳全兵.雙J管內(nèi)引流并發(fā)癥的臨床分析［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(26):68－69.

11 吳松，賴海標(biāo)，鐘亮，等.經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管下段結(jié)石是否留置支架管的臨床觀察 ［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30(2):189－191.

12 王巧玲，唐慧芹，劉婷婷，等.鈥激光碎石治療尿路結(jié)石的手術(shù)配合及體會［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(3):401－402.