高 松，張 斌，戴 閩，黃山虎，宗世璋，姚浩群，曹 凱，劉志禮，楊 東，段滿生

（南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006）

椎弓根螺釘固定系統(tǒng)自出現(xiàn)以來，憑借其優(yōu)良的生物力學穩(wěn)定性，廣泛地應用于胸腰椎脊柱穩(wěn)定性的重建，并得到了良好的效果。 但在頸椎方面，椎弓根螺釘固定系統(tǒng)的應用仍飽受爭議，這主要是由于頸椎椎弓根直徑比較細小且解剖變異大，而且頸椎椎弓根周圍分布著眾多的重要組織，其外側為椎動脈，內側為頸髓，上下方為神經(jīng)根及靜脈叢，椎體前方為血管及食管。 目前雖然有Abumi 法、椎板部分切除椎弓根探查法、標準置釘法、管道疏通法等眾多定位方法在下頸椎置入椎弓根螺釘，但經(jīng)解剖學及臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用上述方法椎弓根螺釘穿透皮質的概率仍較高［1］，這不可避免會帶來較大風險，限制了椎弓根螺釘固定技術的應用。 筆者通過前期尸體解剖學研究驗證了在下頸椎采用個體化改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術的安全性和有效性［2］，為進一步驗證個體化改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術在臨床的應用效果，筆者對9 例須行下頸椎后路椎弓根固定術的患者采用該項技術，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2011 年1 月至2013 年7 月南昌大學第一附屬醫(yī)院收治的須行下頸椎后路椎弓根固定術的患者9 例，男6 例，女3 例，年齡36～60 歲，平均45.6 歲，其中頸椎骨折伴脊髓損傷7 例，頸椎管狹窄癥2 例。

1.2 手術方法

術前分別行1 mm 薄層三維CT 檢查，對每個椎體椎弓根的CT 圖像進行分析、測量，在椎板上確定需要手術的每個椎體椎弓根的投影點及椎弓根的角度、直徑、深度。

患者全身麻醉后取俯臥位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開皮膚及皮下組織，沿頸椎棘突、椎板骨膜下剝離椎旁肌并牽開，顯露手術節(jié)段椎板，根據(jù)側塊、上關節(jié)突下緣等解剖標志點結合術前CT 圖像的測量結果，在椎板上確定每個椎體椎弓根的投影點（封三圖1），即個體化椎弓根螺釘置釘點，以及矢狀角、內聚角。

術后3～5 d 復查頸椎CT，評估螺釘位置。

1.3 療效標準

根據(jù)螺釘位置評定置釘結果，置釘結果分為優(yōu)（螺釘完全在椎弓根內）、可（僅有螺紋穿出≤1 mm，對周圍組織無損傷）和差（螺釘明顯穿出）。 優(yōu)、可為置釘成功，差為置釘失敗。

2 結果

所有患者術中術后均未出現(xiàn)椎動脈或神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥，平均手術時間2.4 h，術中出血量250～800 mL,平均433 mL。9 例患者共置入48 枚螺釘，術后復查結果：優(yōu)37 枚、良6 枚、差5 枚，成功率為89.6%（43/48）。失敗的5 枚中，外側壁破裂4枚（封三圖2），內側壁破裂1 枚。

3 討論

下頸椎疾病是骨科的常見病、多發(fā)病，手術治療是明確有效的治療方法，手術治療的目的可歸結為：1）恢復頸椎的解剖序列；2）神經(jīng)根或脊髓減壓；3）重建頸椎穩(wěn)定性。 因此，為達到治療目的，多數(shù)患者須行內固定手術。 下頸椎內固定從總體上可分為前路固定和后路固定，在具體選擇上主要取決于對臨床不穩(wěn)定的判斷，在后路手術中，經(jīng)頸椎弓根螺釘固定技術在生物力學穩(wěn)定性上明顯優(yōu)于其他頸椎固定方法。Jones 等［3］對比了頸椎弓根螺釘和頸椎側塊螺釘?shù)陌纬隽?，認為前者明顯大于后者，同時頸椎弓根螺釘固定的扭轉破壞力矩和前屈破壞力矩最大，穩(wěn)定性最強。Barnes 等［4］指出頸椎經(jīng)椎弓根的固定，其生物力學強度是所有頸椎內固定中最好的。Kotani 等［5］也認為下頸椎椎弓根螺釘內固定, 在其適應證范圍之內較下頸椎后路側塊鋼板螺釘內固定系統(tǒng)效果更好。 理論上講，只要頸椎椎弓根結構完整，均可采用頸椎椎弓根內固定來完成頸椎穩(wěn)定性重建。 因此，近年來頸椎椎弓根螺釘固定技術受到許多脊柱外科醫(yī)生的偏愛［6］，并在臨床上得到快速發(fā)展。 但與胸、腰椎椎弓根螺釘內固定技術相比，該技術遠未普及。 其臨床應用受到限制的主要原因不僅是該技術有較大的潛在的神經(jīng)、血管損傷風險，而且目前臨床上尚沒有既簡單、方便又能準確的定位螺釘進釘位置、角度的方法。 雖然計算機導航系統(tǒng)應用于臨床，提高了判斷的準確性，但是該方法價格昂貴，國內不易普及。 同時，頸椎弓根解剖形態(tài)學變異較大，不同個體的相同節(jié)段，甚至同一個體的不同節(jié)段，椎弓根的高、寬、椎弓的軸向投射點和軸線角度、椎弓根螺釘?shù)倪M釘點和進釘方向均有較大的差異。 因此，筆者根據(jù)術前各個頸椎弓根CT 掃描，確定最佳進釘點和進釘方向，實行個體化置釘。

在確定進針點后，采用改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術使用磨鉆對進釘點皮質骨磨除，探針探查椎弓根入口松質骨髓腔，這一步可使置釘點的偏移得到一定的矯正，探針在探查過程中使進釘方向得到進一步地確定。

對于椎弓根螺釘直徑的選擇，根據(jù)術前CT 結果進行綜合分析考慮，與椎弓根的解剖大小相適應，盡量平衡把持力與螺釘直徑之間的矛盾：螺釘?shù)闹睆皆叫?，置釘越安全，但螺釘?shù)睦喂坛潭仍讲睿辉谠试S范圍內，螺釘?shù)闹睆皆酱螅殉至υ綇?，但置釘風險也隨之增大。 因此筆者認為，選用螺釘?shù)闹睆揭∮谧倒睆剑⑶移洳钪祽笥? mm。在保證該條件的基礎上，盡可能選用直徑較大的螺釘。

從本組病例的置釘結果來看，優(yōu)秀率為77.1%，成功率為89.6%，遠遠高于Miller 等［7］報道的52.7%～75%，盡管無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但仍有5 枚椎弓根置釘失敗，主要原因可能為：經(jīng)椎弓根個體化置釘雖然術前根據(jù)三維CT 可大致確定置釘點，但在手術操作過程中，由于頸椎關節(jié)突、側塊不一定有明確的標志點，精準定位有困難；術中由于暴露不充分或擔心脊髓損傷，螺釘內聚角不夠。因此，對頸椎弓根螺釘置釘，筆者的體會是：1）完善的術前準備，嚴格按照進釘投射點進釘，本研究中，有1 枚椎弓根內側壁破裂，即為進釘點術中測量誤差偏內所致；2）內聚角一定要足夠，內聚角度是進釘成功與否的重要因素，本研究中4 枚外側壁破裂均為內聚角度不夠所致；3）禁止暴力進釘，要讓開路錐自行找道進入。

綜上所述，筆者認為利用個體化改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術在下頸椎徒手置入頸椎椎弓根螺釘安全、可靠，適合于在臨床推廣應用。 但由于本組病例少，該技術還需要臨床進一步研究總結。

［1］Abumi K, Shono Y, Kotani Y, et al.I ndirect posterior reduction and fusion of the traumatic herniated disc by using a cervical pedicle screw system［J］.Neurosurg,2000,92：30-37.

［2］張斌，高松，戴閩，等.個體化下頸椎椎弓根螺釘置入技術的解剖學研究［J］.南昌大學學報：醫(yī)學版，2013，53（11）：15-17.

［3］Jones E L, Heller J G, Silcox D H, et al.Cervical pedicle screws velsus lateral mass screws： anatomic feasibility and biomechanical comparison［J］.Spine,1997,22（9）：977-982.

［4］Barnes A H，Eguizabal J A，Acosta F L Jr，et al.Biomechanical pull out strength and stability of the cervical artificial pedicle screw［J］.Spine，2009，34（1）：16-20.

［5］Kotani Y，Cunningham B W，Abumi K，et al.Biomechanical analysis of cervical stabilization system［J］.Spine,1994,19（22）：2529-2539.

［6］Ludwig S C,Kramer D L,Vaeearo A R,et al.Trans-pedicle screw fixation of the cervical spine［J］.Clin Orthop Relat Res,1999,359：77-88.

［7］Miller R M，Ebraheim N A，Xu R M，et al.Anatomis consideration of transpedicalar screw placement in the cervical spine.An analysis of two approaches［J］.Spine,1996，21（23）：2317-2322.