蔣健穗

（廣西柳州市婦幼保健院 柳州 545001）

產(chǎn)前診斷胎兒畸形對(duì)于減少出生缺陷及提高人口素質(zhì)具有重要意義。實(shí)時(shí)三維超聲能從任意角度對(duì)胎兒進(jìn)行更細(xì)致的觀察，使診斷更準(zhǔn)確、直觀。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1～9月在我院超聲科進(jìn)行胎兒實(shí)時(shí)三維超聲檢查的孕婦20 147例，年齡16～49歲，孕 18～40周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson 730 Expert，Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，探頭頻率2～5 MHz。對(duì)20 147例孕婦先行常規(guī)二維超聲檢查，顯示清晰二維圖像后，以此作為三維掃描的參考平面，然后啟動(dòng)三維程序進(jìn)行對(duì)照檢查，對(duì)感興趣區(qū)域利用三維容積框收集信息，并進(jìn)行實(shí)時(shí)掃描，同時(shí)利用三維超聲的多平面成像模式，經(jīng)平行移動(dòng)和X、Y、Z三軸的相互旋轉(zhuǎn)進(jìn)行多角度的組織結(jié)構(gòu)觀察，以便得到最佳的立體圖像。根據(jù)觀察部位不同采用表面成像模式或透明成像模式及多平面成像模式，利用時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù)（STIC）對(duì)胎兒心臟的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行多平面觀察。檢查時(shí)孕婦一般取仰臥位，必要的時(shí)候取側(cè)臥位。圖像采集時(shí)應(yīng)該注意避免胎動(dòng)帶來的影響，采集影像的部位需要羊水襯托，可用手在孕婦的腹壁上輕微推動(dòng)，或者讓孕產(chǎn)婦活動(dòng)片刻再進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

20 147例胎兒經(jīng)三維成像觀察，檢出胎兒畸形991例。其中胎兒水腫綜合征34例，前腹壁異常23例（其中臍膨出3例、腹裂2例），心臟結(jié)構(gòu)畸形173例（其中心臟腫瘤2例、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例、肺動(dòng)脈閉鎖3例、主動(dòng)脈弓離斷3例、房室間隔缺損5例、永存動(dòng)脈干2例、完全性肺靜脈異位引流3例），中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形184例（其中無腦畸形1例、腦膨出5例、脊柱裂2例、小腦蚓部發(fā)育不良3例），淋巴水囊瘤17例，泌尿系統(tǒng)畸形152例（其中單側(cè)腎臟缺如3例、多囊腎5例），消化系統(tǒng)畸形66例（其中食道閉鎖1例、十二指腸閉鎖6例），胸腔異常28例（其中肺囊腺瘤6例、隔離肺1例），顏面部畸形110例（其中唇腭裂18例），多系統(tǒng)畸形92例（其中合并截肢畸形2例），鼻骨缺如101例，小指中節(jié)指骨缺失11例。

3 討論

優(yōu)生優(yōu)育，提高出生人口質(zhì)量相當(dāng)重要，產(chǎn)前正確診斷是減少出生缺陷的關(guān)鍵。對(duì)于胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常，超聲檢查被證明是最方便、最有效的診斷手段，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的胎兒異常，二維超聲就可得到明確診斷，如腦積水、胎兒水腫、心包積液、腎盂輸尿管積水、十二指腸閉鎖等病例。實(shí)時(shí)三維超聲以其獨(dú)特的方法及優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量，提供很多二維超聲無法了解的新信息，不僅可以對(duì)胎兒體表及體內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，而且能夠根據(jù)胎兒的實(shí)時(shí)活動(dòng)圖像判斷發(fā)育情況，清晰展示胎兒的面部、鼻子、眼睛、四肢等部位的細(xì)小結(jié)構(gòu)，為胎兒研究及畸形診斷提供重要信息，大大提高了胎兒發(fā)育異常的檢出率。孕20～25周是產(chǎn)前超聲篩查的最佳時(shí)間，能檢出大部分的胎兒畸形。尤其是實(shí)時(shí)三維超聲對(duì)胎兒體表、肢體和顏面檢出率最高，幾乎達(dá)100%[1]。

實(shí)時(shí)三維超聲是將連續(xù)不同平面的二維圖像進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，得到一個(gè)有立體感的、連續(xù)動(dòng)態(tài)的圖形，用于排畸檢查時(shí)除可以查出普通超聲觀察到的大畸形外，在診斷如缺指（趾）、多指（趾）、唇裂、缺耳、內(nèi)臟外翻、脊柱裂等畸形方面擁有普通超聲無可比擬的優(yōu)勢(shì)[2]。對(duì)胎兒體內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，實(shí)時(shí)三維成像可選擇多平面成像方式行多平面、多角度的觀察，尤其是對(duì)冠狀切面的觀察。對(duì)容積成像效果不理想的病例，多平面成像模式能做到不損失容積數(shù)據(jù)庫中的圖像信息，同時(shí)也更能識(shí)別成像過程中產(chǎn)生的各種偽像[3]。本組3例顱后窩池增寬病例，二維超聲不能明確診斷，三維超聲通過重建后的冠狀切面清晰顯示小腦蚓部發(fā)育不良，作出明確診斷。

實(shí)時(shí)三維超聲還可用于診斷遺傳性疾病的先天性畸形，包括軟骨發(fā)育不全、唐氏綜合征等，約60%唐氏綜合征胎兒伴有小指中節(jié)指骨發(fā)育不良或缺失。二維超聲由于矢狀切面準(zhǔn)確度低，對(duì)于胎兒鼻骨的測(cè)量，常有假陰性出現(xiàn)，三維超聲從三個(gè)平面探查可增加對(duì)鼻骨顯示的準(zhǔn)確性[4]。本組胎兒鼻骨缺如的病例中，其中2例胎兒鼻骨在常規(guī)二維切面掃查中是是而非，是有非有，最終通過實(shí)時(shí)三維成像確定：1例胎兒左側(cè)鼻骨完全缺如、右側(cè)鼻骨存在；另1例胎兒右側(cè)鼻骨完全缺如、左側(cè)鼻骨僅有1/2。該2例實(shí)時(shí)三維成像立體、直觀、形象，無需語言，任何人都能一目了然。

實(shí)時(shí)三維超聲診斷胎兒肢體畸形有以下優(yōu)勢(shì)：（1）近端肢體無論二維、三維超聲檢查其顯示率均可達(dá)100%。而三維超聲能通過三維數(shù)據(jù)庫多模式顯像，直觀立體再現(xiàn)感興趣區(qū)的表面形態(tài)、骨骼結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，如足內(nèi)翻、短肢畸形等。（2）中、遠(yuǎn)端肢體畸形，其活動(dòng)范圍較大，解剖關(guān)系相對(duì)復(fù)雜，易被遮擋，需多次重復(fù)追綜掃查。三維超聲可減少多指、缺指、手足指姿勢(shì)異常的漏診，對(duì)肢體局部畸形細(xì)節(jié)判斷更為精確，如重疊指、勾狀手等[5]。

胎兒畸形的產(chǎn)前檢查因畸形發(fā)生的復(fù)雜性、多樣性及不可預(yù)料性，成為產(chǎn)前診斷的難點(diǎn)之一。實(shí)時(shí)三維超聲以其立體、直觀、顯示復(fù)雜曲率變化結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)在超聲檢查中脫穎而出[3]。當(dāng)然，實(shí)時(shí)三維超聲同樣也具有一定的局限性：（1）三維超聲重建成像的先決條件是在感興趣區(qū)內(nèi)有好的透聲窗，因此對(duì)胎兒內(nèi)臟的異常聲像圖像，難以重建成能明確診斷的三維圖像。（2）對(duì)于胎兒表面成像，如果感興趣區(qū)緊貼胎盤、宮壁、臍帶、肢體時(shí)均不能獲得滿意的圖像。（3）胎兒活動(dòng)可使三維重建圖像扭曲失真，需等胎兒活動(dòng)停止再三維重建，需時(shí)太多。（4）三維容積探頭較大較重，難于固定位置，操作較費(fèi)勁，加重醫(yī)師的職業(yè)病[6]。三維成像同樣還受到一些因素的限制，包括孕婦肥胖、羊水過少、胎兒體位因素等。仍然要以二維超聲為基礎(chǔ)，只有將三維超聲與二維超聲聯(lián)合應(yīng)用才能在產(chǎn)前診斷中發(fā)揮重要的作用。

綜上所述，通過三維超聲和二維超聲在診斷胎兒畸形方面的對(duì)比觀察，實(shí)時(shí)三維超聲圖像立體、直觀，為胎兒體表畸形的診斷提供了更豐富的信息，優(yōu)于單純使用二維超聲，是目前產(chǎn)前診斷的可靠技術(shù)，應(yīng)在臨床推廣應(yīng)用。

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[4]韓蓁,茍文麗,閻紅衛(wèi),等.實(shí)時(shí)三維超聲成像對(duì)胎兒畸形的臨床診斷價(jià)值[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24（10）:765-766

[5]王曉黎,黃曉媛,魏芳.三維超聲診斷胎兒肢體畸形的臨床應(yīng)用[J].西南軍醫(yī),2009,11（4）:645-646

[6]杜娟,張桂云,金影,等.產(chǎn)前二維及三維超聲診斷胎兒畸形的對(duì)比研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2010,17（4）:576-578