張麗杰

藥物所致剝脫性皮炎是指由于藥物引起的嚴(yán)重性皮炎，表現(xiàn)為全身皮膚紅腫、剝脫伴嚴(yán)重的全身癥狀，病程較長(zhǎng)，如未及時(shí)停用致敏藥物，患者常因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。其發(fā)病率約為1%～3%，隨著藥品種類(lèi)的增加，仍有增長(zhǎng)趨勢(shì)，所涉及的致病藥物中以抗生素為多，其次為解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、安眠鎮(zhèn)靜類(lèi)等。我院心內(nèi)科2013年5月收治了一例重型剝脫性皮炎患者，由于收入我科時(shí)患者已在ICU病房行氣管插管7 d，基本情況較差，但經(jīng)過(guò)10余天的精心護(hù)理和治療，患者的皮炎已有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，77歲，工人。以“胸悶氣短8 d，突發(fā)意識(shí)不清4 h”為主訴于ICU病房轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行治療。我科診斷為“急性冠脈綜合征，急性左心衰。肺內(nèi)感染”。肺CT示:雙肺散在慢性炎癥，雙肺多發(fā)小葉中心型及間隔旁型肺氣腫，右膝關(guān)節(jié)退行性病變。轉(zhuǎn)入時(shí)患者胸悶，氣短，右膝脹痛，高鉀，生命體征尚平穩(wěn)，給予抗凝、降鉀、擴(kuò)冠、抗炎治療。在給予頭孢孟多酯鈉治療7 d后，開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢逐漸加重，低熱。查體:頭面、軀干、四肢見(jiàn)有密集粟粒大斑丘疹，融合成片。皮膚科會(huì)診停用頭孢孟多酯鈉后，皮疹有所好轉(zhuǎn)，皰疹逐漸增多，給予復(fù)方甘草酸苷、甲強(qiáng)龍、開(kāi)瑞坦、氫定乳膏等治療，持續(xù)使用甲強(qiáng)龍沖擊治療，康復(fù)新液外敷治療，治療的同時(shí)給予患者一般護(hù)理及?？谱o(hù)理，患者皮疹逐漸消退，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

2 一般護(hù)理

2.1 用藥觀察 患者入院時(shí)肺內(nèi)感染并伴有心衰，給予抗感染治療是避免誘發(fā)心力衰竭的重要治療措施，而抗感染治療的最終目的是清除感染部位的致病菌，藥物在感染部位的有效濃度很重要，因此，要注意合理用藥的安全性、有效性及適宜性，護(hù)理人員應(yīng)保證抗菌藥物按時(shí)輸入，密切觀察用藥后效果及不良反應(yīng)，有問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.2 動(dòng)態(tài)評(píng)估和觀察患者病情 責(zé)任護(hù)士每班嚴(yán)格床頭交接班，觀察生命體征的同時(shí)，觀察皮疹的顏色、大小、形態(tài)、數(shù)量以及有無(wú)新發(fā)皮損;患者應(yīng)用甲強(qiáng)龍等激素類(lèi)藥物后，觀察其有無(wú)精神神經(jīng)狀態(tài)的改變，注意有無(wú)腹部疼痛或消化道出血;觀察口腔及咽喉粘膜內(nèi)有無(wú)充血及水腫，并注意觀察患者有無(wú)真菌及細(xì)菌的感染。每日測(cè)體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫?；颊呷朐簳r(shí)高鉀，給予降鉀藥物的同時(shí)，觀察患者有無(wú)神志淡漠、肢體感覺(jué)異常以及心律失常的表現(xiàn)，及時(shí)記錄24 h出入水量和監(jiān)測(cè)離子的變化，避免低鉀。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，預(yù)防繼發(fā)感染 將患者單獨(dú)隔離(單人房間)，病房?jī)?nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，限制探視，避免交叉感染;室內(nèi)保持適宜的溫濕度，病室內(nèi)每天用紫外線消毒1次，地面及物品表面每天定期消毒;責(zé)任護(hù)士每天及時(shí)更換患者病號(hào)服及被褥、床單，更換后高壓蒸汽滅菌;床上用物均需消毒且質(zhì)地柔軟，保持床鋪的干燥、平整。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房均需戴口罩，手消毒;患者使用過(guò)的血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表等醫(yī)療用具每日使用含氯消毒劑消毒，避免發(fā)生交叉感染。

3 專科護(hù)理

3.1 控制心衰發(fā)作，減少心肌功能損害 保持患者呼吸道通暢，給予氧氣吸入，氧流量2～3 L/min，胸悶氣短癥狀明顯時(shí)，給予半臥位，密切觀察患者呼吸困難改善的情況;遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿以及擴(kuò)血管的藥物，注意靜脈管路的通暢，并觀察用藥后的不良反應(yīng)，煩躁不安時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑;限制鈉鹽，保持體液平衡;同時(shí)觀察應(yīng)用洋地黃藥物后的不良反應(yīng)，警惕洋地黃中毒的發(fā)生。

3.2 皮膚護(hù)理 做好患者Braden評(píng)分的評(píng)估，在床頭掛以警示牌，向患者及家屬告知保護(hù)皮膚的重要性，給予氣墊床保護(hù)皮膚，向家屬告知患者的貼身衣物要選擇棉質(zhì)、柔軟的面料，避免粗糙衣物摩擦;皮疹及有水皰有滲液的部位應(yīng)給予充分的暴露，保持局部皮膚的干燥;骶尾部及背部放置尿不濕來(lái)避免皮膚過(guò)度潮濕，并保持床單的干燥及整潔。每2小時(shí)為患者更換體位1次，患者發(fā)熱時(shí)增加翻身的次數(shù)，翻身動(dòng)作宜輕柔，觀察對(duì)皮疹處皮膚有無(wú)摩擦的情況。該患者由于右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，可能造成右側(cè)下肢活動(dòng)障礙，患者翻身時(shí)給予靠背墊倚靠來(lái)避免右側(cè)下肢受壓的情況。及時(shí)觀察右側(cè)髖部受壓皮膚情況是否有變化，解除受壓處皮膚的狀況。使用支被架保護(hù)皮膚，防止所蓋的被子對(duì)患處的壓迫和摩擦，減少感染的機(jī)會(huì);皮疹破損處用生理鹽水清洗，敷蓋無(wú)菌紗布，保護(hù)皮膚創(chuàng)面，減少滲出，每日溫水擦洗皮膚，避免使用肥皂水及熱水清洗皮膚。皮膚表面小的水泡盡量讓其自行吸收，水泡較大不易吸收的用無(wú)菌注射器將液體抽出，并用復(fù)方多粘菌素B適量外用同時(shí)給予烤燈照射，2次/d，每次20 min，以減少滲液，促進(jìn)吸收［1］;待皮膚干燥后皮疹處予康復(fù)新液交替外涂，促進(jìn)皮膚的干燥與修復(fù)。經(jīng)過(guò)2周左右的精心護(hù)理，患者的皮膚滲液已明顯減少，部分結(jié)痂。部分結(jié)痂后用無(wú)菌剪刀剪去痂皮，伴有局部感染者，予清除壞死組織并用氫定乳膏及百多邦軟膏交替外涂。囑患者皮膚瘙癢處勿抓撓，以免引起局部皮膚的糜爛［2］。

3.3 飲食指導(dǎo) 在病房由飲食指導(dǎo)師為患者進(jìn)行一對(duì)一宣教及指導(dǎo)，在低鹽低脂肪飲食的基礎(chǔ)上多進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，由于患者在ICU插管，對(duì)咽喉的粘膜造成一定的刺激，因此，進(jìn)食不宜太燙，以免損傷胃粘膜，在少量多餐的基礎(chǔ)上適當(dāng)飲水促進(jìn)毒素的排出。注意補(bǔ)充多種維生素，避免進(jìn)食刺激性及辛辣的食物，防止疾病的復(fù)發(fā);綠葉蔬菜及瓜果含有豐富的維生素C，可以起到減緩皮膚炎癥的作用;維生素及纖維素不僅可以幫助皮膚生成，還能夠保持大便通暢，幫助毒素排出［3］。專業(yè)的飲食指導(dǎo)在對(duì)患者做好營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，提高了患者機(jī)體的抵抗力，加快了皮膚創(chuàng)面的愈合。

3.4 加強(qiáng)安全管理 對(duì)患者進(jìn)行跌倒及墜床的評(píng)估，向患者及家屬告知患者有墜床的危險(xiǎn)，常規(guī)給予床檔保護(hù)，告訴患者如家屬不在，應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士，向患者講解活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)，病情緩解時(shí)，指導(dǎo)患者如何運(yùn)動(dòng)，避免肢體發(fā)生攣縮和血栓的情況，協(xié)助患者做好生活的護(hù)理，如床上排尿排便，床上洗頭，洗臉洗腳，滿足其生活所需，確?；颊甙踩?。

3.5 心理護(hù)理 由于患者應(yīng)用藥物引起不良反應(yīng)，身心倍受病痛折磨，出現(xiàn)恐懼、焦慮不安。護(hù)理人員及時(shí)觀察患者并加以溝通，了解患者的心理變化。向其解釋皮炎可以治愈，并且沒(méi)有傳染性，消除患者的顧慮，對(duì)待患者處處體現(xiàn)同情、體貼、關(guān)心，給予患者心理上的疏導(dǎo)及支持，給予精心細(xì)致的護(hù)理，充分贏得患者的信任，使其在心理上有安全感，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而能夠更好地配合治療及護(hù)理。

3 結(jié)果

經(jīng)上述治療及護(hù)理后，轉(zhuǎn)入后第12天，患者病情好轉(zhuǎn)，皰疹已明顯減少，部分皮膚已結(jié)痂，有少許水泡。

4 討論

藥物所致剝脫性皮炎伴有嚴(yán)重的全身癥狀，病程較長(zhǎng)，如治療不及時(shí)，患者常因全身器官受累衰竭或繼發(fā)感染而死亡。一旦發(fā)病，首先要迅速控制病情，同時(shí)要積極查找原因，對(duì)癥治療?？咕幬锏挠梅ā⒂昧考捌錅p藥、停藥應(yīng)依病情而定，使用時(shí)同時(shí)注意有無(wú)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。避免誘發(fā)因素，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防交叉感染，加強(qiáng)飲食護(hù)理，提高患者免疫力等護(hù)理措施可以減輕患者的痛苦，穩(wěn)定患者情緒，促進(jìn)藥疹愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生，從而也降低了疾病的死亡率［4］。經(jīng)過(guò)2周精心的治療及護(hù)理，該患者無(wú)繼發(fā)感染及各種并發(fā)癥發(fā)生。剝脫性皮炎的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療直接影響其療效及預(yù)后，希望護(hù)理人員高度重視抗菌藥物的不良反應(yīng)，一旦發(fā)生藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹及瘙癢的癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，并動(dòng)態(tài)地觀察患者用藥后的效果，做好各項(xiàng)護(hù)理及健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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