阮璐雅，吳積升

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是以糖代謝紊亂為主要癥狀的內(nèi)分泌疾病，是世界上老年人發(fā)病率最高的三大疾病之一。據(jù)估計(jì)，我國現(xiàn)有DM患者約4 000萬，其中老年DM患者占40%左右。最新的全國DM流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，大于60歲的人群DM 的檢出率高達(dá)20.4%［1］。因此，探究老年DM患者臨床用藥特點(diǎn)對指導(dǎo)臨床更安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥具有重要意義。本研究通過對我院DM患者的臨床資料進(jìn)行回顧，調(diào)查降糖藥在老年DM患者中的使用情況并評價其合理性，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年5-10月在我院出院的343例DM患者。

1.2 方法 通過查閱病歷，收集以下資料:性別、年齡、肝腎功能、DM病程、出院診斷和出院帶藥情況等。將343例患者按年齡分為老年組(232例)和非老年組(111例)，所有患者均確診為DM，DM診斷采用WHO(1999年)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)出兩組所有患者使用降糖藥的類型、藥名、種數(shù)和日均費(fèi)用等。比較各類藥物和藥品在兩組患者中的具體使用情況并查看有無用藥禁忌等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)(T)＜5時，采用確切概率法計(jì)算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 老年組232例，其中男100例，女132例，年齡60～91歲，60～69歲103例，70～79歲93例，80～89歲33例，90歲以上3例;非老年組111例，其中男79例，女32例，年齡31～59歲。老年組腎功能異常40例，肝功能異常10例。

2.2 兩組具體降糖藥的使用情況 老年組使用降糖藥平均種數(shù)為 2.74±1.11，日均費(fèi)用為(18.62±11.73)元。見表1。

老年組降糖藥日均費(fèi)用＜10元的例數(shù)只占23.28%，最高的降糖藥日均費(fèi)用為77.80元。老年組使用單種降糖藥的例數(shù)只占13.36%，使用≥3種降糖藥的例數(shù)高達(dá)55.17%。老年組隨著病程的增長，其用藥的種數(shù)和費(fèi)用基本呈上升趨勢。

表1 老年組不同DM病程使用降糖藥種數(shù)和日均費(fèi)用(±s)

表1 老年組不同DM病程使用降糖藥種數(shù)和日均費(fèi)用(±s)

組別 ＜1年 ［1，10)年 ［10，20)年 ≥20年種數(shù)2.05±1.23 2.74±1.10 2.86±1.07 2.79±1.09日均費(fèi)用(元) 12.23±10.80 17.77±11.01 19.34±11.20 21.99±14.03

老年組藥品大類使用頻率排前三位的分別為α-糖苷酶抑制劑(74.14%)、胰島素及其類似物(63.79%)和雙胍類(37.93%);藥品前3位分別為阿卡波糖(63.36%)、二甲雙胍(37.93%)和甘精胰島素(36.64%)。非老年組為胰島素及其類似物(62.16%)、雙胍類(55.86%)和 α-糖苷酶抑制劑(50.45%);藥品為二甲雙胍(55.86%)、甘精胰島素(45.95%)和阿卡波糖(41.44%)。兩組間α-糖苷酶抑制劑和雙胍類以及阿卡波糖和二甲雙胍的使用例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);具體見表2、表3。

表2 兩組藥物大類使用例數(shù)比較(例)

表3 老年組使用頻率排序前8位藥品例數(shù)與非老年組比較(例)

老年組長效和速效胰島素類似物(如甘精胰島素、門冬胰島素等)的使用達(dá)到159例次，中效和短效胰島素(如生物合成人胰島素等)僅使用31例次。40例腎功能異常的老年患者均未使用二甲雙胍;僅3例80歲以上血肌酐正常的患者使用二甲雙胍，而且每日使用劑量都較小(2例0.5 g，1例1 g)，患者都至少使用3種降糖藥。僅1例肝功能輕度異常的老年患者使用吡格列酮，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶為55 U/L。沒有嚴(yán)重肝腎功能不全的老年患者使用α-糖苷酶抑制劑、磺脲類藥物或非磺脲類促泌劑。老年組沒有使用羅格列酮的病例。

3 討論

本資料中，老年組降糖藥日均費(fèi)用為(18.62±11.73)元，降糖藥日均費(fèi)用＜10元的例數(shù)只占23.28%，最高的日均費(fèi)用為77.80元，說明目前老年患者的用藥費(fèi)用比較高(使用胰島素的患者，還要加上胰島素針頭的費(fèi)用)，這也與所用的藥品大多為進(jìn)口藥、患者的用藥種數(shù)有關(guān)。本資料顯示，老年人平均使用降糖藥種數(shù)為2.74±1.11，使用單種降糖藥的例數(shù)只占13.36%(低于徐彤彤等［2］報道)，使用≥3種降糖藥的例數(shù)達(dá)55.17%，這說明大多數(shù)老年患者需要使用3種以上降糖藥，用藥種數(shù)也比較多。另外，老年人隨著病程的增長用藥的種數(shù)和費(fèi)用基本呈上升趨勢，提示隨著DM病程的延長，患者的血糖也越不容易控制，需要使用更多的藥物。這也符合DM的臨床特征。上述的資料都顯示老年人用藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，因此，需要采取一些措施合理降低藥品費(fèi)用，如:患者可以按照醫(yī)師給定的用藥方案選擇價格相對低廉的國產(chǎn)藥，醫(yī)師也可以按照患者病情的許可給予經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟幏桨?。此外，患者做到合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動，也可以改善血糖，減少藥物使用量，降低費(fèi)用。

本研究結(jié)果表明，老年人α-糖苷酶抑制劑和胰島素及其類似物使用最多，與文獻(xiàn)報道相近［2］，阿卡波糖、二甲雙胍和甘精胰島素分列前3位。且老年人α-糖苷酶抑制劑和雙胍類以及阿卡波糖和二甲雙胍的使用例數(shù)與非老年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，這些都說明老年人在具體降糖藥品種的選擇和使用上與非老年有明顯的不同。

α-糖苷酶抑制劑在老年人中使用特別普遍(占74.14%)，與非老年間的差異主要是由于α-糖苷酶抑制劑單獨(dú)應(yīng)用時幾乎不發(fā)生低血糖，控制餐后高血糖的效果較其他降糖藥好，對于老年患者降低餐后血糖是一個相對安全的選擇。有報道，用α-糖苷酶抑制劑治療使胰島素需要量下降，對2型DM患者的胰島素敏感性可產(chǎn)生有益影響，α-糖苷酶抑制劑還有利于對心血管并發(fā)癥等代謝綜合征的防治［3］。另外，α-糖苷酶抑制劑很少吸收，對肝、腎功能影響小，只在嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率＜25 mL/min)的患者中禁用。目前，臨床上多將α-糖苷酶抑制劑推薦為老年DM治療的一線藥物，尤其是我國老年人飲食習(xí)慣以糖類食物為主，多表現(xiàn)為餐后血糖升高［4］。所以，老年人使用α-糖苷酶抑制劑的比例明顯高于非老年。

臨床上常用的α-糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖應(yīng)用最廣。從資料中也可以看出，阿卡波糖在α-糖苷酶抑制劑中所占的比例很高(85.47%)。這可能與阿卡波糖降低HbA1c的效果優(yōu)于伏格列波糖有關(guān)［5］，也可能與阿卡波糖上市更早，更容易被接受以及醫(yī)師的用藥習(xí)慣等因素有關(guān)。

二甲雙胍是目前在用的惟一一種雙胍類藥物，在老年人中使用率為37.93%(排名第2)，其主要原因是二甲雙胍是目前DM治療的首選的一線降糖藥，也是新診斷DM患者的首選降糖藥。各種國際DM治療指南均推薦:不論體型是否有超重或肥胖，只要不是消瘦人群，沒有使用禁忌證，都可使用。英國前瞻性DM研究(UKPDS)［6］平均隨訪約10年的干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示，與單純飲食控制比較，對于超體重的2型DM患者明確診斷后即予二甲雙胍治療，可減少約42%DM相關(guān)死亡的危險性，同時也可降低約32%DM微血管和大血管的并發(fā)癥。而且其單獨(dú)應(yīng)用并不引起低血糖，價格也相對低廉。雖然二甲雙胍有嚴(yán)重的乳酸酸中毒不良反應(yīng)。但僅在少數(shù)服用過大劑量(≥3.0 g/d)或中重度腎功能不全的患者才可能引起乳酸酸中毒的發(fā)生。Salpeter等［7］對206個研究共30 294例應(yīng)用二甲雙胍治療的2型DM患者進(jìn)行了總結(jié)，其中24%的患者在65歲以上，結(jié)果并無致死或非致死性乳酸酸中毒的情況發(fā)生。所以，普通劑量的二甲雙胍作為一線降糖藥在老年患者中應(yīng)用是比較安全的。因此，目前還有很多老年患者在使用二甲雙胍，老年人二甲雙胍的使用率明顯低于非老年人，說明醫(yī)師介于安全方面的考慮，已經(jīng)嚴(yán)格控制了二甲雙胍的使用。因?yàn)槔夏耆耸歉文I和心肺功能不全的高發(fā)人群，除了乳酸酸中毒不良反應(yīng)，肝腎和心肺功能不全者的禁忌也是一個重要因素。

老年人使用胰島素及其類似物也比較多(63.79%)，在藥品大類中排第2。這與目前主張盡早、更積極使用胰島素治療有關(guān)。老年人長效和速效胰島素類似物的使用率明顯多于中效和短效胰島素。這主要由于:胰島素類似物在良好控制血糖、降低低血糖發(fā)生風(fēng)險、增加患者依從性等方面都有明顯的優(yōu)勢。研究也證實(shí)，與中效胰島素比較，可持續(xù)穩(wěn)定作用24 h的長效胰島素類似物可明顯減少基礎(chǔ)胰島素的波動，因此更適合作為老年患者的基礎(chǔ)胰島素替代治療［8］。而速效胰島素類似物的注射時間更靈活，分泌高峰較短效胰島素明顯縮短，這在一定程度上降低了DM患者餐后和下餐前低血糖事件的風(fēng)險。美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家學(xué)會(AACE)也建議在老年患者中優(yōu)先使用速效和長效胰島素類似物，而不推薦應(yīng)用中效胰島素。胰島素類似物的費(fèi)用較高，筆者認(rèn)為，并非所有的老年患者都必須使用胰島素類似物，對于那些血糖比較容易控制，飲食控制和用藥管理較好的患者可以嘗試使用中效和短效胰島素，由此可以降低藥品費(fèi)用。

在老年人安全合理用藥方面，除了上文已經(jīng)提到的嚴(yán)格控制二甲雙胍使用外，還有資料顯示，40例腎功能異常患者均未使用二甲雙胍;僅3例80歲以上血肌酐正常的患者小劑量使用二甲雙胍;僅1例肝功能輕度異?；颊呤褂眠粮窳型?沒有嚴(yán)重肝腎功能不全患者使用α-糖苷酶抑制劑、磺脲類藥物或非磺脲類促泌劑;沒有使用羅格列酮的病例。這些都充分體現(xiàn)醫(yī)師對老年人的用藥比較合理、謹(jǐn)慎。

總之，老年人降糖藥用藥種數(shù)較多，費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大。老年人在具體降糖藥品種的選擇上有其顯著的特征。醫(yī)師在工作中需要重視藥品費(fèi)用和藥品選擇，給予老年人個體化的用藥方案，達(dá)到合理用藥目標(biāo)。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Eng J Med，2010，362(12):1090-1101.

［2］徐彤彤，蔣渲.2009年我院老年糖尿病患者的用藥情況調(diào)查［J］.海峽藥學(xué)，2011，23(4):193-195.

［3］Feinglosn MN，Angelyn Bethel BS.Treatment of type 2 diabetes mellitus［J］.Med Clin North AM，1998，82(4):775.

［4］張志新，郭彩梅，張志君.阿卡波糖治療2型糖尿病100例療效觀察［J］.北方藥學(xué)，2012，9(11):13.

［5］高林竹，普明輝.采用Meta分析法評價葡萄糖苷酶抑制劑的降糖差異［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2009，6(12):27-34.

［6］UKPDS Group.Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes［J］.Lancet，1998，352:854.

［7］Salpeter S，Greyber E，Pasternak G，et al.Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus［J］.Cochrane Database Syst Rev，2006，1:CD002967.

［8］Nathan DM，Buse JB，Mayer DB，et al.Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy［J］.Diabetes Care，2009，32:193-203.