1%聚桂醇注射液泡沫硬化劑治療下肢大隱靜脈曲張的療效觀察

王 磊，王 星，魏風(fēng)華，徐凌忠

下肢靜脈曲張表現(xiàn)為病變下肢常感酸脹不適、沉重或疼痛，易疲勞和乏力。癥狀在站立時(shí)容易發(fā)生，并逐漸加重，重者可致病殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。硬化劑在臨床治療下肢靜脈曲張方面，因其療效肯定、無創(chuàng)傷、費(fèi)用低，可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)受到患者歡迎［1］。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新型藥物的研發(fā)及影像技術(shù)的提高，應(yīng)用聚桂醇泡沫治療下肢靜脈曲張已有報(bào)道［2］，并成為新研究熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010—2013年筆者選擇門診患者86例，104條病肢(18例為雙下肢靜脈曲張，1月后分次治療);男46例，女40例;年齡30～70歲，平均50歲;病史3～30年。104條病肢均經(jīng)彩超檢查，其深靜脈功能不全均在中度以下，并有不同程度的臨床癥狀;其中，48條小腿皮膚色素沉著，44條腫脹，10條病肢潰瘍形成，排除其他嚴(yán)重疾病。

1．2 治療前準(zhǔn)備 常規(guī)下肢深靜脈及靶靜脈彩超檢查，備好1%聚桂醇注射液、生理鹽水、彈力繃帶、穿刺針、注射器、三通管等。

1．3 泡沫硬化劑制備 參照文獻(xiàn)［3］進(jìn)行，抽取1%的聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司國準(zhǔn)字H20080445)2 ml，與空氣1∶3比例，制備泡沫硬化劑。

1．4 治療方法 ①術(shù)前采用美國通用公司生產(chǎn)彩色多普勒超聲定位;②患者取平臥位或側(cè)臥位于治療床上，大腿中部壓脈帶結(jié)扎常規(guī)皮膚消毒，由近心端向遠(yuǎn)心端進(jìn)行各靶點(diǎn)頭皮針空針穿刺，生理鹽水試驗(yàn)，確保穿刺成功后固定;③松解大腿壓脈帶，然后抬高患肢(70°以上)5 min，使靶靜脈腔內(nèi)血盡量減少;④再次在大腿中段結(jié)扎壓脈帶后抬高患肢20～30°，根據(jù)靶靜脈曲張程度，依次操作，主干分3～4個(gè)靶點(diǎn)，每靶點(diǎn)注射2 ml泡沫硬化劑，速度每2 min推注1 ml，總量不超過8 ml，分支按每個(gè)靶點(diǎn)注射2 ml，共分3～4個(gè)靶點(diǎn);⑤拔針后針眼消毒，泡沫硬化靶靜脈區(qū)域壓迫注射點(diǎn)即可;液體硬化靶靜脈區(qū)域由近段向遠(yuǎn)段推擠，使藥物與靜脈管壁充分黏合;隨后治療靶靜脈區(qū)域加用紙墊壓迫，彈力繃帶加壓包扎即可下床活動，觀察30 min無異常反應(yīng)，可離院回家;⑥持續(xù)包扎1周，或改換彈力襪，1周后可夜間脫掉彈力襪，白天綁，晚間松，至少持續(xù)1個(gè)月。硬化治療7 d后，檢查硬化效果，如某一段靜脈硬化效果不好或有遺留，可再次硬化;如靜脈積血，應(yīng)予抽出。深靜脈瓣膜功能不全者，可同時(shí)口服改善深靜脈功能藥物，如地奧斯明片等，定期行下肢靜脈彩超檢測，觀察療效。

2 結(jié)果

術(shù)后7 d 104條病肢靶靜脈均形成硬化結(jié)，并于4～10周逐漸纖維化并吸收。2例術(shù)中出現(xiàn)短暫視物模糊、心慌癥狀，囑患者平臥位并抬高肢體，做深呼吸動作，5 min后癥狀消失。13例行2次重復(fù)治療(可能對該藥敏感性較差，或與深靜脈功能不全較重(均為中度)有關(guān))。12例7 d后局部出現(xiàn)水泡，可能與繃帶包扎過緊或局部過敏有關(guān)，僅做局部處理后即好轉(zhuǎn)。治愈患者下肢癥狀明顯減輕或消失，治療靶靜脈消失;色素沉著減輕，潰瘍愈合。

隨訪平均6個(gè)月。本組全部患者(包括部分2次重復(fù)治療患肢)下肢活動或長期站立后癥狀明顯減輕或消失，下肢曲張靶靜脈消失。全部患者無明顯下肢皮膚感覺異常，無皮膚壞死，皮膚色素沉著明顯減輕，下肢潰瘍者愈合。均無深靜脈損傷、深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

下肢靜脈曲張是下肢慢性靜脈功能不全的主要癥狀之一，深靜脈功能在下肢靜脈曲張發(fā)生及治療中意義重要。故靜脈曲張患者，下肢深靜脈功能常規(guī)彩超評價(jià)是其治療的基礎(chǔ)。近幾年來，國外學(xué)者在彩超檢測及引導(dǎo)下泡沫硬化治療GSVV方面已取得較成功經(jīng)驗(yàn)。超聲引導(dǎo)下硬化劑治療大隱靜脈反流所致下肢靜脈曲張，可在門診進(jìn)行，具有治療方便、痛苦小、可重復(fù)治療、并發(fā)癥少、無瘢痕形成的特點(diǎn)，是一種治療與美容兼?zhèn)涞奈?chuàng)治療方法［4］;聚桂醇是一種兩性分子，膜活性化合物，通過與表皮細(xì)胞表面的細(xì)胞膜脂相互作用，可損傷靜脈內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞脫落。這種細(xì)胞損傷繼而產(chǎn)生的血管內(nèi)血栓也是其藥理作用機(jī)制的基礎(chǔ)［5］。 近幾年來，泡沫硬化治療靜脈曲張，在國外已基本取代了液態(tài)硬化療法6，國產(chǎn)硬化劑1%聚桂醇也已成功進(jìn)入臨床。泡沫硬化療法優(yōu)點(diǎn):①治療同一靶靜脈所用劑量少;②泡沫硬化劑進(jìn)入靜脈后呈團(tuán)狀，特別對較粗大主干靜脈，阻止了血液對藥物的稀釋，使泡沫與管壁接觸面積明顯增大，而提高療效;③便于彩超檢測，提高治療的安全性;④泡沫可被組織很快吸收等。泡沫硬化劑是液態(tài)硬化劑與空氣混合經(jīng)特殊加工而成，考慮到其安全性是必需的。結(jié)合國內(nèi)外治療經(jīng)驗(yàn)每次注射不超過8 ml是安全的。本組患者僅1例出現(xiàn)一過性視物模糊、頭暈、心慌等癥狀。靜脈主干設(shè)置3～4靶點(diǎn)，每點(diǎn)推注2 ml，推注速度每1 ml/2 min以緩慢注射為原則。1個(gè)靶點(diǎn)2 ml泡沫硬化劑，其作用的范圍約3 cm，患者大隱靜脈近中遠(yuǎn)段主干及分支均迂曲、擴(kuò)張，靶靜脈點(diǎn)設(shè)置多處，單純泡沫硬化覆蓋范圍有限，根據(jù)聚桂醇的人體用量，每公斤體重2 ml計(jì)算，另設(shè)置原液或少量鹽水稀釋后，向分支靶點(diǎn)可直接注射。即泡沫硬化聯(lián)合液態(tài)塑化治療，試驗(yàn)結(jié)果療效是滿意的。顯示:應(yīng)用1%聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈曲張，患者局部癥狀反應(yīng)輕微，硬結(jié)形成較小、吸收快、靶靜脈閉鎖快等優(yōu)點(diǎn)。①操作簡單，容易掌握;②創(chuàng)傷小、出血少;③不會損傷隱神經(jīng)及淋巴管;④恢復(fù)快，減少住院時(shí)間;⑤并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。但在治療中要注意掌握好其適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證:①局部靜脈曲張，尤其是手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的曲張靜脈;②作為大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)或其他類型手術(shù)的輔助療法;③用于追求美觀及不愿意手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者。禁忌證:①臥床患者，妊娠婦女或長期口服避孕藥的女性，壓迫困難的肥胖者;②嚴(yán)重淤積性皮炎或感染者;③血液高凝狀態(tài)者;④嚴(yán)重結(jié)締組織病者;⑤深靜脈血栓形成或嚴(yán)重瓣膜功能不全的患者;⑥卵圓孔未閉、房缺或室缺等先心病患者等。

總之，泡沫硬化治療下肢靜脈曲張，是一種可行的治療方法，它既控制了泡沫硬化劑的安全用量大小，又兼顧了下肢靜脈曲張有效的治療區(qū)域覆蓋。筆者體會該療法可適用于:①單純大隱靜脈曲張;②深靜脈功能不全中度以下的靜脈曲張;③手術(shù)后曲張靜脈殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)者;④網(wǎng)狀靜脈和蜘蛛靜脈曲張;⑤靜脈畸形;⑥不適宜手術(shù)的靜脈性潰瘍;⑦不適合手術(shù)或不愿手術(shù)的靜脈曲張患者等。泡沫硬化劑加液體硬化劑聯(lián)合治療靜脈曲張，療效肯定、效果明顯，因其創(chuàng)傷小、操作簡單、隨治隨走、不需住院、費(fèi)用低、無瘢痕形成等兼下肢美容之效果受到患者歡迎。

［1］王 星，薛明華，魏風(fēng)華，等．超聲引導(dǎo)硬化治療大隱靜脈曲張的價(jià)值［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，7(5):528 －530．

［2］Berlin J，Cheng V．Foam sclerotherapy for the treatment of varicose veins［J］．Vascular，2007 ，15(3):269 – 272．

［3］冉 峰，劉長建，劉晨高．聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效［J］．江蘇醫(yī)藥，2012，38(7):849 －850．

［4］Zimmet SE．Sclerotherapy treatment of telangiectasias and varicose［J］．Tech Vasc Intervent Radiol，2003，6(3):116 －12．

［5］Maresa Brake，Mbbs BSc，Chung S，et al．Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins［J］．Vasc Surg 2013，57(8):860 －8．

［6］Dario Carugo，Dyan N，Ankrett，et al．A novel biomimetic analysis system for quantitativecharacterisation of sclerosing foams used for the treatment of varicose veins［J］．Mater Sci:Mater Med，2013，24(12):1417–1423．