許雪琴，王 兵，朱 媛

隨著社會發(fā)展進步，人們越來越重視膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病對于日常生活的所造成的影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要應(yīng)用于嚴重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形、影響日?；顒?、經(jīng)非手術(shù)治療無效或效果不顯著的患者［1］，能夠糾正畸形，解除疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。2009－06—2012－12筆者所在科行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)64例80膝，現(xiàn)將護理總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組64例80膝。男36例，女28例;年齡55～86歲，平均71.6歲。病程5～15年。單膝48例，雙膝16例;左膝48例，右膝32例。術(shù)前行X線、MRI檢查，均顯示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)改變，關(guān)節(jié)間隙狹窄。所有患者均為初次置換。術(shù)后隨訪3～18個月，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、感染、早期脫位、松動等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2 護理

2．1 術(shù)前護理

2．1．1 心理護理 部分患者因長期疼痛、行走困難等存在心情煩躁、焦慮等不良心理，且缺乏疾病相關(guān)知識，故對于手術(shù)能否解除疾病、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，患者多心存顧慮。所以術(shù)前及時評估患者心態(tài)，針對實際情況，制定護理計劃，向患者介紹手術(shù)的目的、方法、注意事項，以緩解手術(shù)恐懼，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，消除顧慮，使其積極主動配合手術(shù)治療和護理。對術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛等術(shù)后正常反應(yīng)及時解釋，對恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的情況和所要進行的功能鍛煉及時告知，以取得患者的最佳合作。

2．1．2 常規(guī)準備 了解有無手術(shù)禁忌證，常規(guī)術(shù)前各項檢查，備血，告知禁食、禁飲時間，注意預(yù)防呼吸道感染，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排尿、排便，正確使用坐便椅。加強對患肢皮膚的保護，術(shù)前連續(xù)3 d患肢皮膚清潔準備，術(shù)晨或術(shù)前1 h給予消毒術(shù)區(qū)后用無菌敷料包裹。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，以預(yù)防手術(shù)感染。

2．1．3 功能鍛煉指導(dǎo) 入院后即講解術(shù)前鍛煉的方法、重要性及注意事項［2］。指導(dǎo)進行功能鍛煉:①股四頭肌運動訓(xùn)練:將大腿平放于床上，大腿肌肉繃緊，堅持10～15 s后放松，20下/次，3～5次/d;②直腿抬高運動:患者平臥位，足背伸，膝關(guān)節(jié)伸直，慢慢抬高使腿與床面成30～40°，空中停頓3～5 s，25下/次，3～4次/d。達到提高患肢肌力、避免鄰近關(guān)節(jié)僵硬的目的。

2．2 術(shù)后護理

2．2．1 一般護理 術(shù)后去枕平臥6 h，兩腿之間放一軟枕，抬高術(shù)肢略高于右心房水平，膝關(guān)節(jié)屈曲10～15°。小腿部墊一軟墊，使腘窩懸空，患肢呈外展中立位，以利于靜脈回流，減輕腫脹及疼痛［3］。監(jiān)測生命體征，如有惡心、嘔吐，多因麻醉影響，可對癥處理。

2．2．2 觀察患肢情況 嚴密觀察肢體皮膚色澤、溫度、腫脹、感覺及運動情況等，檢查足背動脈搏動及足趾運動情況，了解患者主訴，如有患肢劇痛、麻木或感覺異常等，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理［4］。

2．2．3 管道護理 嚴格無菌操作，妥善固定尿管及引流管并保持通暢。密切觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后72 h內(nèi)膝上間斷壓沙袋。一般于24 h后即給負壓，若引流液量多且顏色鮮紅及時報告醫(yī)師，術(shù)后48～72 h引流量＜50 ml，即可拔管。

2．2．4 飲食護理 術(shù)后6 h進清淡、易消化的食物;第2天鼓勵患者多進富含高鈣、高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如雞鴨魚肉蛋奶等，以保證營養(yǎng)吸收，提高機體抵抗力。

2．2．5 疼痛護理 麻醉消失后多數(shù)患者會出現(xiàn)疼痛，除患肢抬高，局部冰敷外，可用活動足趾、踝關(guān)節(jié)等方法促進靜脈回流，以減輕水腫，同時應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛劑。仔細傾聽患者主訴，觀察其疼痛反應(yīng)，及時準確地進行評估處理。有效的鎮(zhèn)痛是康復(fù)鍛煉的前提和條件。

2．3 功能鍛煉

2．3．1 第一階段(術(shù)后0～3 d) 由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中一定量的失血，因此術(shù)后當(dāng)天患者較虛弱，切口疼痛也較明顯，同時關(guān)節(jié)內(nèi)的積血仍需要通過保留的引流管引出，所以此期訓(xùn)練以恢復(fù)肌肉力量和促進下肢血液循環(huán)為目的，防止血栓形成，暫不活動膝關(guān)節(jié)。足踝至膝關(guān)節(jié)以上用彈力繃帶輕微加壓包扎、冰袋冷敷以減少出血、消除腫脹。由于正常人在休息時膝關(guān)節(jié)也傾向于輕度屈曲，因此如膝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織較緊，則應(yīng)將足跟墊高，使膝關(guān)節(jié)處于伸直位，以防日后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。在訓(xùn)練間隙和夜間休息時，使用沙袋壓迫或膝關(guān)節(jié)支具保護。該階段康復(fù)練習(xí)包括被動練習(xí):患肢按摩及下肢靜脈泵;主動練習(xí):與被動練習(xí)間隔進行，包括踝泵運動、轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)和健側(cè)肢體練習(xí)。通過鍛煉達到患肢大腿、小腿肌肉協(xié)調(diào)舒縮運動，基本消除患肢腫脹的目的。

2．3．2 第二階段(術(shù)后4～7 d) 患者已正常進食，體力逐漸恢復(fù)，切口疼痛開始減輕，關(guān)節(jié)內(nèi)積血已經(jīng)引出，引流管已拔除，患肢腫脹逐漸消除，可繼續(xù)前3 d的練習(xí)，并逐漸過渡到完全主動練習(xí)。同時增加以下練習(xí):①屈伸膝關(guān)節(jié)，最大屈曲位保持5～10 s，然后伸直膝關(guān)節(jié);重復(fù)數(shù)次，直至能夠完全屈伸;②側(cè)身患肢屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí);③仰臥患肢懸掛床沿練習(xí);④床邊座位雙側(cè)小腿自然下垂練習(xí);⑤患側(cè)小腿上舉練習(xí)。該期間可使用CPM被動練習(xí)，開始時30～40°，30～60 min/次，2 次/d，加 10°/d，達到 90°為止，盡量放松，避免肌肉損傷。通過鍛煉爭取達到完全伸直膝關(guān)節(jié)，被動屈曲90°，初步適應(yīng)坐凳和站立狀態(tài)。

2．3．3 第三階段(術(shù)后8～14 d) 根據(jù)恢復(fù)情況繼續(xù)前一階段練習(xí)，并可進一步增加以下練習(xí):①直腿抬高練習(xí);②雙腳輪流膝活動練習(xí);③座位患肢伸直－著地－收回練習(xí);④助行器平路行走練習(xí)。通過該階段鍛煉達到膝關(guān)節(jié)主動屈曲達到或超過90°，可主動伸直和部分負重行走。

2．4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

2．4．1 感染的防治 感染是手術(shù)失敗的最主要原因之一。應(yīng)保持切口敷料干燥，如有滲血、滲液應(yīng)及時更換，同時加強引流管的管理，避免不暢或逆流。注意觀察患者體溫變化，如果術(shù)后1～2 d體溫超過38.5℃，切口處有針刺樣疼痛，可能有關(guān)節(jié)感染，應(yīng)及時查明原因，并做病源學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。

2．4．2 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的防治 這是術(shù)后常見的并發(fā)癥［5］。如不做預(yù)防性治療，將有40% ～60%的患者發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓［6］。要加強預(yù)防措施，如抬高患肢高于右心房水平、下肢彈力繃帶包扎、足底泵治療及主動的踝泵運動練習(xí)等，鼓勵患者早期活動，同時術(shù)后12 h開始應(yīng)用低分子肝素皮下注射治療7～10 d。

2．4．3 其他合并癥的預(yù)防 該類手術(shù)以老年患者居多，要針對肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等，采取相應(yīng)措施，如指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽;多飲水，尿袋低于恥骨聯(lián)合下緣;保持床單位清潔平整干燥，協(xié)助患者翻身等。

2．5 出院指導(dǎo) 如切口愈合良好，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥，一般于術(shù)后2周左右可拆線出院，因膝關(guān)節(jié)功能并未完全恢復(fù)，故應(yīng)指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)功能鍛煉。主動練習(xí)包括:①膝下墊枕保持屈膝30°左右，而后使足跟抬離床面至下肢伸直，保持5～7 s后輕輕放下，練習(xí)3組/d，30次/組;②俯臥主動屈膝練習(xí);③站立位屈膝練習(xí);④扶助行器行走練習(xí);⑤弓步練習(xí);⑥無輔助行走練習(xí);⑦伸直壓膝練習(xí);⑧上下樓梯練習(xí)。被動練習(xí)包括:下肢肌肉按摩放松和扶小腿屈膝練習(xí)。通過鍛煉達到自主有力地屈伸膝關(guān)節(jié)，并具有一定的力量和柔韌性，及完全負重行走，不需輔助自主上下樓梯。同時叮囑患者注意安全，避免劇烈活動，以防扭傷膝關(guān)節(jié)，鍛煉時需有人陪伴。鼓勵患者進行漸進性、適應(yīng)性負重功能鍛煉，避免過度負重所致的假體松動、下沉、假體周圍骨折等各種并發(fā)癥的發(fā)生［7］。術(shù)后1、3、6、12個月來院復(fù)查，以便進一步得到指導(dǎo)。3個月后應(yīng)完全恢復(fù)正常生活。出院指導(dǎo)應(yīng)做到詳細、有計劃、可行性、書面紀錄。

總之，目前膝關(guān)節(jié)置換已經(jīng)是一種比較成熟的骨科手術(shù)，有著程序化的手術(shù)操作規(guī)范和模式。該手術(shù)患者趨于老齡化，應(yīng)加強心理疏導(dǎo)，定時督促、協(xié)助其功能鍛煉。而術(shù)后的功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要作用，應(yīng)及早做康復(fù)訓(xùn)練，完善手術(shù)前后的準備工作，可以改善全膝關(guān)節(jié)置換患者局部的血液循環(huán)、關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮，軟化瘢痕［8］。術(shù)前全面的評估和準備充分，治療規(guī)范，術(shù)后正確的功能鍛煉、康復(fù)護理，可促進患者病變關(guān)節(jié)功能更快、更好地恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量，有效保證了臨床滿意度［9］。

［1］張建斌．人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，14(25):2215 －2216．

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［3］宋金蘭，高小雁．實用骨科護理及技術(shù)［M］．北京:科學(xué)出版社，2008．525．

［4］劉立波，陳朝軍，凌 潔．護理干預(yù)對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(15):112－113．

［5］張春仙．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防及護理［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版)，2009，5(7):68．

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［7］梅迎雪，張海嬌，陳立鳳．21例膝關(guān)節(jié)高度屈曲攣縮畸形人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護理［J］．中華護理雜志，2010，45(6):517－519．

［8］史培芹，馬祥海，曹 偉．人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)護理［J］．華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，12(5):709．

［9］李 敏．人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)36例圍術(shù)期的護理［J］．中國誤診學(xué)雜志，2012，12(6):1493．