周國進，龔細龍，曾有文

（進賢縣人民醫(yī)院骨科，江西 進賢 331700）

三踝骨折也稱Cotton骨折，是踝關(guān)節(jié)骨折中較嚴重的骨折，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療需要精確解剖復(fù)位和堅強的內(nèi)固定，以確保踝關(guān)節(jié)早期活動。進賢縣人民醫(yī)院2008年9月至2010年7月采用腓骨遠端解剖型鋼板聯(lián)合空心螺釘治療三踝骨折36例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組36例，男22例，女14例，年齡 19～68歲，平均47歲。致傷原因:交通意外傷21例，運動損傷3例，高空墜落傷8例，扭傷及暴力擊打傷4例。其中閉合性損傷32例，開放性損傷4例；按Danis-Weber分類［1］:A 型 6 例，B 型 18 例，C 型 12 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和CT檢查，必要時可行CT重建檢查，若局部有明顯腫脹和水泡則須行跟骨牽引，待6～10 d再行手術(shù)治療，若患者患有內(nèi)科疾患，則須請內(nèi)科會診并相應(yīng)治療。

1.3 手術(shù)方法

采取硬膜外麻醉，麻醉成功后消毒鋪巾，術(shù)中使用氣囊止血帶。手術(shù)治療三踝骨折存在不同的治療順序，Grenshaw［2］強調(diào)按后、外、內(nèi)踝順序進行復(fù)位。因后踝是通過下脛腓后韌帶和關(guān)節(jié)囊與腓骨下段相連，后踝固定后，下脛腓后韌帶松弛更利于外踝和腓骨的復(fù)位［3］。在患處內(nèi)踝內(nèi)后方弧形切口，向前顯露內(nèi)踝，向后貼脛骨剝離顯露后踝，術(shù)中注意保護脛后肌腱后側(cè)走行的脛后血管和神經(jīng)，外踝在腓骨后外側(cè)予以縱行切口，先處理后踝骨折，用刮勺清理血腫,利用骨折周緣作為骨折塊復(fù)位的參照,選用克氏針或尖頭復(fù)位鉗臨時復(fù)位，C型臂X線機透視復(fù)位良好，再擰入空心拉力螺釘1～2枚。處理外踝時可用點狀復(fù)位鉗牽引復(fù)位遠端骨折塊，用復(fù)位鉗臨時維持復(fù)位，再用腓骨解剖鋼板固定。再暴露內(nèi)踝骨折，用克氏針導(dǎo)針推擠復(fù)位后垂直于骨折平面打入空心拉力螺釘導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擰入2枚拉力螺釘完成固定。對于Weber－C型骨折伴下脛腓分離1 mm以上，在踝關(guān)節(jié)上方2～3 cm用1枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘，在踝關(guān)節(jié)完全背伸位［4］,由腓骨后側(cè)面向脛骨前內(nèi)側(cè)面上傾30°方向擰入,也可經(jīng)外踝鋼板擰入這枚螺釘。在對骨折復(fù)位內(nèi)固定之后，要及時活動踝關(guān)節(jié)，以了解骨折塊穩(wěn)定情況。確認骨折塊穩(wěn)定后，對患處采取徹底止血，并予以沖洗，采用逐層縫合切口，放引流條。

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，同時對患者進行脫水消腫治療，術(shù)后24 h開始不負重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，拍攝X線片，觀察骨折愈合情況，術(shù)后12～16周去除脛腓聯(lián)合螺釘，并逐漸進行扶拐負重鍛煉。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用 Cedell主觀標(biāo)準(zhǔn)［5］評定。優(yōu):運動和工作能力完全恢復(fù)，在進行過度活動或出現(xiàn)微度疼痛、腫脹、疲勞感；良:多數(shù)運動能力恢復(fù)，正?；顒雍罂赡艹霈F(xiàn)中度疼痛、腫脹、疲勞感；差:運動能力下降導(dǎo)致工作崗位改變，或是幾乎喪失活動能力，一旦活動，則出現(xiàn)嚴重疼痛、腫脹、疲勞感。

2 結(jié)果

本組36例患者手術(shù)治療三踝骨折的術(shù)后隨訪12～24個月，平均14個月，無骨不連、畸形愈合，1例開放性骨折患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死,經(jīng)局部換藥、反復(fù)沖洗1個月后切口愈合。2例合并糖尿病患者分別于術(shù)后2、3周發(fā)生切口周圍無菌性積液,經(jīng)控制血糖、引流積液后治愈,骨折愈合時間10～18周，平均2.5個月。根據(jù)Cedell主觀標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)25例，良11例。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是下肢負重最大的屈戊關(guān)節(jié)，對踝關(guān)節(jié)進行解剖復(fù)位和堅強的內(nèi)固定是手術(shù)成功和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提［6］。

3.1 手術(shù)時機

手術(shù)可在骨折后6 h內(nèi)進行，即在腫脹和水泡發(fā)生前實施，如超過6 h，須待局部消腫后6～10 d進行，手術(shù)時間延遲將會給骨折復(fù)位造成困難。術(shù)前跟骨牽引可起到復(fù)位、消腫、止痛的作用，從而維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，防止繼發(fā)損傷，為順利手術(shù)創(chuàng)造條件。

3.2 治療體會

因傳統(tǒng)的克氏針或單純螺釘固定易改變外踝正常的外翻角,使踝穴變窄,而外踝的堅強固定能夠有效恢復(fù)下肢力線,防止踝穴失穩(wěn)的發(fā)生，所以筆者對外踝骨折選用解剖鋼板內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折筆者采用空心拉力螺釘固定，在克氏針定位后再擰入螺釘，位置會滿意。當(dāng)后踝骨折累及踝關(guān)節(jié)面達25%以上時，應(yīng)行解剖復(fù)位，再以1～2枚加壓螺釘固定，可收到滿意的效果。此外，術(shù)后進行抗感染、消腫處理，在適當(dāng)?shù)臅r間進行適宜的活動。

3.3 下脛腓聯(lián)合分離的處理及螺釘使用方法

三踝骨折多合并有下脛腓聯(lián)合分離、外踝外移、踝穴增寬，造成距骨在踝關(guān)節(jié)內(nèi)向前外側(cè)半脫位，嚴重改變了關(guān)節(jié)軟骨負重的應(yīng)力分布，是日后導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)［7］。下脛腓關(guān)節(jié)分離應(yīng)短期固定下脛腓關(guān)節(jié)以防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。下脛腓螺釘?shù)奈恢脩?yīng)放置在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3 cm。螺釘?shù)姆较驊?yīng)平行于脛距關(guān)節(jié)面且向前傾斜25°～30°，應(yīng)用全螺紋螺釘以中立位固定韌帶聯(lián)合以維持下脛腓聯(lián)合的正常位置，不應(yīng)使用拉力螺釘對其加壓造成下脛腓聯(lián)合變窄，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背伸受限。應(yīng)在踝關(guān)節(jié)最大背伸位進行下脛腓聯(lián)合的固定以防止踝穴過緊影響術(shù)后背伸活動。術(shù)后12～16周常規(guī)取出下脛腓螺釘，避免踝關(guān)節(jié)活動受限或螺釘松動和斷裂。

總之，腓骨遠端解剖鋼板結(jié)合空心螺釘治療三踝骨折，具有適應(yīng)證廣，操作簡便，固定牢靠，并發(fā)癥少等優(yōu)點，能取得滿意的解剖復(fù)位和臨床效果,恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),為早期活動提供充分的穩(wěn)定性,同時能最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的遠期功能，是理想的內(nèi)固定方法。

［1］毛賓堯.足外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:132.

［2］Grenshaw A H.Gampbell’s operative orthopaedics［M］.8th ed.Louis:Mosby,1992:895.

［3］Pagliaro A J,Michclson J D.Results of operative fixation of unstableankle fracture in geriatric patients［J］.Foot Ankle Int,2008,29（5）:399-402.

［4］孫鵬軍,張曉青,蘇秀君,等.三踝骨折的手術(shù)治療［J］.臨床骨科雜志,2006,9（5）:465-466.

［5］唐正午,陳志偉.三踝骨折手術(shù)治療 27例臨床分析［J］.南華大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2010,38（4）:541-543.

［6］胡俊勇,余世民.手術(shù)治療三踝骨折的臨床研究［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24（24）:4161-4162.

［7］張圣魁,張世華,張永奎,等.手術(shù)治療三踝骨折23例體會［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19（11）:777-778.