張 雪，田文華

實踐表明，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在保障人群健康方面發(fā)揮了重要的作用，并日益受到重視。在西方發(fā)達國家，家庭醫(yī)生是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，在保障人群健康過程中發(fā)揮了關鍵作用，并取得了顯著成效。當前我國新醫(yī)改為加強和促進社區(qū)衛(wèi)生服務建設和發(fā)展提供了前所未有的機遇。在探索和實踐的過程中，出現(xiàn)了諸如家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生、通科醫(yī)生等一些似是而非的概念，筆者從家庭醫(yī)生的起源、發(fā)展、內涵和特點等角度進行界定和比較。

1 家庭醫(yī)生的歷史起源和發(fā)展沿革

“家庭醫(yī)生”是我國對英文“family physicians/doctors”的漢譯，是指在社區(qū)為居民提供基本醫(yī)療保健服務、擔任居民健康“守門人”的基層醫(yī)療服務人員，美國和加拿大稱其為家庭醫(yī)生(family physicians/doctors)，英國、澳大利亞等國家則稱其為全科醫(yī)生(general practitioners，GPs)。

“家庭醫(yī)生”一詞最早出現(xiàn)于1966年由美國家庭醫(yī)學教育委員會提交的Willard報告中。1971年美國家庭醫(yī)師協(xié)會(american academy of family physicians，AAFP)決定:正式將之前的“全科醫(yī)生”更名為“家庭醫(yī)生”。由此可見，家庭醫(yī)生是由全科醫(yī)生衍變和發(fā)展而來的。

家庭醫(yī)生的歷史最早可以追溯到19世紀前的歐洲，那時能幫人治病的“醫(yī)生”有三種:一種是在醫(yī)學院接受過正規(guī)醫(yī)學教育和兩年學徒式訓練，只為貴族和富人服務的醫(yī)生(physicians);第二種是由木匠、理發(fā)匠等組成，利用自己行業(yè)的相關知識、經驗和技能為窮人和農村居民治病的業(yè)余治療者(healers/therapists);第三種則是由配藥或賣藥商人構成的藥劑師。18世紀初，部分歐洲人移民至美洲新大陸，醫(yī)生與普通民眾產生了頻繁密切的接觸，并開始向其提供所需的醫(yī)療服務和照顧。為了滿足民眾日益增加的醫(yī)療需求，那些業(yè)余治療者和藥劑師便加入了行醫(yī)隊伍。他們把內科、外科和藥劑的知識及技能結合起來，相互學習、借鑒和使用［1］，這樣他們便都可診治不同類型的病人，成為什么都可以應對的多面手(generalists)［2］。19世紀初時，歐洲也發(fā)生了同樣的變化。為了區(qū)分不同于以往的醫(yī)生和業(yè)余治療者，英國的柳葉刀雜志(Lancet)第一次把這種多面手醫(yī)生稱為“全科醫(yī)生”。這便是最早的“家庭醫(yī)生”。直至19世紀末，全科醫(yī)療在醫(yī)學領域占主導地位，幾乎所有醫(yī)生都是全科醫(yī)生。

第一次工業(yè)革命大大促進了生物學、生理學、解剖學等基礎醫(yī)學學科的發(fā)展，使醫(yī)學知識和技術朝著縱深的?？品较虬l(fā)展。1960年時，醫(yī)學?？苹_到頂點，?？漆t(yī)療完全占據(jù)了醫(yī)療服務行業(yè)的主導地位，全科醫(yī)生面臨衰亡的危機。第一次衛(wèi)生革命之后，醫(yī)學模式的轉變、疾病譜的改變和人口老齡化的趨勢使人們逐漸認識到:諸如因社會環(huán)境和生活方式變化而導致的慢性非傳染性疾病、心理疾病等問題是?？漆t(yī)療服務無法完全解決的，過于細化的醫(yī)學分科不僅無法提供完善的醫(yī)療照顧，而且還導致了醫(yī)療費用的急劇上漲?；谝陨显?，人們更加深刻地認識到基礎醫(yī)療(primary care)的重要性，重新審視全科醫(yī)學和全科醫(yī)生的地位和作用，開始呼吁從事基礎醫(yī)療的全科醫(yī)生的回歸。

1947年，代表全科醫(yī)生的組織——美國全科醫(yī)療學會(the america academy of general practice，AAGP)正式成立。1966年，由美國醫(yī)學會的下設委員會提交的Folsom、Millis和Willard 3個報告促進并推動了家庭醫(yī)療?？频慕ⅰＦ渲?，家庭醫(yī)學教育委員會提交的Willard報告提出應該建立一個全新的家庭醫(yī)療專業(yè)，而“家庭醫(yī)療”和“家庭醫(yī)生”等術語也在這份報告中首次出現(xiàn)。1969年，美國政府批準建立其第20個醫(yī)學?？啤彝メt(yī)療，同時正式成立美國家庭醫(yī)療?？莆瘑T會(american board of family practice，ABFP)以負責家庭醫(yī)療?？频呐嘤柨己撕妥C書頒發(fā)。1971年，美國全科醫(yī)療學會正式更名為美國家庭醫(yī)生學會(AAFP)，同時將全科醫(yī)生改稱為“家庭醫(yī)生”，改稱全科醫(yī)療為“家庭醫(yī)療”，改稱全科醫(yī)學為“家庭醫(yī)學”。

2 相關概念界定及特點

2.1 概念界定 (1)家庭醫(yī)療(family practice) 是指整合了臨床醫(yī)學、心理醫(yī)學和社會醫(yī)學等學科的相關知識，為個人和家庭提供連續(xù)性和綜合性的健康照顧的醫(yī)學專科，是美國醫(yī)學的第20個專業(yè)［3］。(2)家庭醫(yī)學(family medicine)是家庭醫(yī)療的學術領域，是指導家庭醫(yī)生的理論依據(jù)。它包含兩個部分:一是通過長期醫(yī)療實踐產生的經驗和知識技能;二是通過研究發(fā)展起來的新理論。家庭醫(yī)學的特點包括:①是第一線的醫(yī)學;②是以門診為主體的醫(yī)療保健;③是一種專科性的醫(yī)療保健;④是以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范疇的醫(yī)學;⑤是一種持續(xù)性、全面性和協(xié)調性的醫(yī)學［4］。(3)家庭醫(yī)生(family physician) 是家庭醫(yī)療的執(zhí)行者。美國家庭醫(yī)生學會(AAFP)對其給出了如下定義:家庭醫(yī)生是經過家庭醫(yī)療專業(yè)的教育和嚴格訓練，擁有獨特的知識、觀點和技能，能為每一名家庭成員，無論其性別、年齡、生理、心理抑或社會問題，提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療保健、健康維護和預防服務的醫(yī)生。

綜上可見，家庭醫(yī)生是在早期全科醫(yī)生的基礎上，整合了醫(yī)學?？苹l(fā)展的成果和行為科學、心理學以及社會科學等領域的最新知識的新型全科醫(yī)生。同時，家庭醫(yī)生也是醫(yī)學教育和衛(wèi)生服務適應社會需求變化的產物，是醫(yī)學模式轉變和現(xiàn)代醫(yī)學科學發(fā)展的產物［5］。

2.2 家庭醫(yī)生的特點 從英美等國的實踐可以看出，家庭醫(yī)生除具備社區(qū)醫(yī)生的一般服務功能之外，其服務還具備以下幾個特點:(1)從家庭醫(yī)生的首要職責來看，家庭醫(yī)生的主要任務是對病人進行首診，并承擔對病人的轉診。在歐美國家，居民若是生病必須先到簽約的家庭醫(yī)生處進行首診，由家庭醫(yī)生審核并決定是否需要轉診并辦理后續(xù)就診手續(xù)。(2)從家庭醫(yī)生的作用來看，作為居民的健康“守門人”，家庭醫(yī)生為居民提供有針對性、綜合性和連續(xù)性的基本衛(wèi)生服務，維護和促進居民身體、心理和社會三維健康;作為醫(yī)療服務提供系統(tǒng)的“守門人”，家庭醫(yī)生對居民進行疾病的首診和轉診，對病人進行有效分流，減少醫(yī)院資源的浪費，優(yōu)化衛(wèi)生資源的分配;作為醫(yī)療經費的“守門人”，家庭醫(yī)生參與醫(yī)療經費的使用管理，從而間接起到降低醫(yī)療費用的作用。(3)從家庭醫(yī)生提供的服務來看，家庭醫(yī)生主動服務于社區(qū)居民，除了疾病首診外，還能為居民提供必要的健康指導和教育，提供持久性和整體性的照顧，確保醫(yī)患關系的連續(xù)性。

3 家庭醫(yī)生與全科醫(yī)生的比較

1991年，世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)曾對全科醫(yī)生的稱謂發(fā)表一項聲明:全科醫(yī)生一詞與家庭醫(yī)生一詞完全同義，只是顧及各國家的習慣叫法而不同［5］。對此，筆者以為，該聲明中所說的全科醫(yī)生指的是1971年后美、加等國變更了其稱謂，但英、澳等國和地區(qū)依然保留，并沿用至今的全科醫(yī)生。雖名稱不同，但其內涵、功能和作用基本相同，所以英、澳等國的全科醫(yī)生就是美、加等國的家庭醫(yī)生。但是，若將家庭醫(yī)生與更名前的全科醫(yī)生相比較，二者已發(fā)生了本質變化。具體如下。

3.1 目標不同 全科醫(yī)生強調的是一個“病”字，其服務的主要目標是治療疾病，反映了生物醫(yī)學模式的特點;而家庭醫(yī)生強調一個“人”字，將人看成一個有機的整體，綜合考慮生理、心理和社會等多方面的健康影響因素，除了治病，更為人們提供預防、保健、健康指導等綜合性和連續(xù)性的基本醫(yī)療服務，體現(xiàn)了生理——心理——社會醫(yī)學模式的特點。

3.2 作用不同 在全科醫(yī)療時代，全科醫(yī)生的作用的就是為居民看病治病，解除病痛;現(xiàn)在，家庭醫(yī)生不僅是居民的健康“守門人”，也是醫(yī)療服務提供系統(tǒng)和醫(yī)療經費的“守門人”，在為居民提供首診和轉診服務的同時，間接起到了優(yōu)化衛(wèi)生資源分配、降低醫(yī)療費用增長的作用。

3.3 知識基礎和學科內涵不同 全科醫(yī)生的醫(yī)學知識基礎是建立在經驗基礎之上、缺乏一定專業(yè)理論深度的全科醫(yī)學，還未形成科學、系統(tǒng)的學科體系;而家庭醫(yī)生的知識基礎——家庭醫(yī)學，則以科學的現(xiàn)代醫(yī)學理論為基礎，是整合了臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學以及社會醫(yī)學等相關學科的最新醫(yī)學理論成果。

3.4 培養(yǎng)和培訓體系不同 全科時代的全科醫(yī)生并沒有規(guī)范和完整的全科培訓項目和體系，也沒有行醫(yī)資格的認證;而家庭醫(yī)生必須在完成規(guī)定的醫(yī)學課程，經過規(guī)范、嚴格的家庭醫(yī)生培訓項目的訓練和考核，取得家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格后才能上崗，其培訓和考核體系更為系統(tǒng)和完善。

［1］林洵.全科醫(yī)學的起源與發(fā)展［J］.中國衛(wèi)生人才，2001，3(1):34-35.

［2］余海.全科醫(yī)學的產生、發(fā)展及其啟迪［J］.全科醫(yī)學臨床與教育，2003，4(1):3-5.

［3］John WS，梁萬年，李航.家庭醫(yī)學專業(yè)的總瞰和歷史(二)［J］.中國全科醫(yī)學，2002，2(1):35-36.

［4］鮑勇，杜學禮，張安，等.中國家庭醫(yī)生制度研究［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2011，10(1):1-5.

［5］吳春容.全科醫(yī)生的起源［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2002，11(2):104-106.