鄧武堅(jiān)陳松偉林 航洪楚原

1)廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科 廣州510260 2)廣州醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院普外科 廣州511447

隨著術(shù)式的改進(jìn)以及手術(shù)熟練程度的提高，對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量關(guān)注也逐漸得到重視。改良kugel術(shù)式結(jié)合開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)及現(xiàn)代腹腔鏡的技術(shù)特點(diǎn)［1］，利用開放式術(shù)式達(dá)到現(xiàn)代腔鏡技術(shù)效果，且不受器械限制并降低醫(yī)療費(fèi)用［2］。本文2002-01-2007-01，我們應(yīng)用該術(shù)式治療217例腹股溝疝，現(xiàn)回顧性分析近遠(yuǎn)期臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組217例(雙側(cè)疝20例。共237側(cè))腹股溝疝患者，男168例，女49例;年齡36～91歲，中位年齡61歲。斜疝198側(cè)。直疝39側(cè)。初發(fā)疝修補(bǔ)223側(cè)，復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)14側(cè)，其中3側(cè)曾行補(bǔ)片修補(bǔ)，11例行傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)。NyhusⅠ型14側(cè)、NyhusⅡ型61側(cè)、NyhusⅢ型148側(cè)、NyhusⅣ型14側(cè)。發(fā)病時(shí)間1個(gè)月～30年。材料為BARD公司提供的內(nèi)存彈力記憶環(huán)及定位袋的雙層聚丙烯補(bǔ)片。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)切口，長約2.5～4 cm，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，不切開外環(huán)。切開提睪肌顯露精索，不游離精索，按傳統(tǒng)方法找到疝囊，游離疝囊至疝環(huán)處，小疝囊無需橫斷，大的疝囊橫斷后結(jié)扎。將疝囊頸周圍的腹橫筋膜完全切開，在疝環(huán)與腹膜前脂肪間向四周作鈍性分離，創(chuàng)建腹膜前間隙(內(nèi)側(cè)至下腹部中線、內(nèi)下側(cè)至恥骨聯(lián)合后，外上側(cè)至疝環(huán)外側(cè)3～4 cm，下緣至Cooper韌帶以下)，將Kugel補(bǔ)片平鋪進(jìn)已創(chuàng)建的腹膜前間隙，保持補(bǔ)片的3/5位于腹股溝韌帶上方，2/5位于腹股溝韌帶下方并平放于髂血管之后，可用4-0可吸收線將補(bǔ)片與周邊腹橫筋膜稍固定1～2針，依次關(guān)閉切口［3］。

1.3 觀察指標(biāo) 每側(cè)腹股溝疝的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1周內(nèi)患者手術(shù)區(qū)域是否有血腫、血清腫、切口感染、陰囊血腫、陰囊積液，術(shù)后恢復(fù)至日常生活狀態(tài)的時(shí)間以及電話或門診定期隨訪了解術(shù)后至少5年是否有復(fù)發(fā)、睪丸萎縮、髂腹股區(qū)域異物感、持續(xù)性疼痛感及腹股溝相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚感覺靈敏度。持續(xù)性疼痛的定義以術(shù)后5年以上，視覺模擬評(píng)分法評(píng)分＞40/100為準(zhǔn)。感覺遲鈍的檢查以針刺檢查髂腹股溝、髂腹下及生殖股神經(jīng)的神經(jīng)支配區(qū)域的感覺情況，并與正常皮膚感覺進(jìn)行比較。感覺改變、感覺丟失或神經(jīng)支配區(qū)域的感覺麻木都統(tǒng)稱為感覺遲鈍。

2 結(jié)果

本組每側(cè)手術(shù)時(shí)間20～35 min，平均25 min。術(shù)后6～20 h下床活動(dòng)，平均10 h。術(shù)后4～10 d恢復(fù)正常日常活動(dòng)，平均7 d。無切口感染、血腫，無陰囊血腫。陰囊積液6例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例。術(shù)后隨訪5年以上，無睪丸萎縮、腹股溝區(qū)異物感、持續(xù)性疼痛(VAS＞40)表現(xiàn)及腹股溝神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺遲鈍。術(shù)后5年平均VAS疼痛評(píng)分為11。

3 討論

Kugel疝修補(bǔ)術(shù)是Kugel在總結(jié)分析其他腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的特點(diǎn)，結(jié)合腹膜前腹腔鏡修補(bǔ)的生理力學(xué)優(yōu)勢(shì)而設(shè)計(jì)的術(shù)式。通過開放性方式達(dá)到腹腔鏡術(shù)式的效果，而體表切口比腹腔鏡術(shù)式的切口長度總和還小，且不經(jīng)腹腔，避免對(duì)腹腔的干擾，又不受腔鏡器械限制，只需常規(guī)器械即可完成。這比IPOM、TAPP等微創(chuàng)手術(shù)更體現(xiàn)微創(chuàng)的理念。且在局麻下也開展該術(shù)式［4］，減少治療費(fèi)用，更易于在基層醫(yī)院開展。本組為避免術(shù)中手術(shù)區(qū)域的不適，全部采用腰硬聯(lián)合麻醉。原術(shù)式在內(nèi)環(huán)口的上方垂直切開腹橫筋膜，而改良術(shù)式將疝囊頸周圍的腹橫筋膜完全切開，這在處理較大疝囊及某些嵌頓或絞窄疝時(shí)更加容易，減少操作空間的限制。改良術(shù)式對(duì)疝囊的處理方式與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)疝囊的處理方式相同，甚至更為簡單，可縮短醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線。

腹腔前間隙的創(chuàng)建是改良kugel術(shù)式的關(guān)鍵，對(duì)于低年資醫(yī)生來說，不熟練解剖層次可以造成手術(shù)區(qū)域在術(shù)后形成血腫，甚至需要再次手術(shù)探查。本組術(shù)后均未有血腫形成，低于文獻(xiàn)報(bào)道［5］(5%)，可能與手術(shù)均由高年資醫(yī)生操作有關(guān)。另外，補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，利用腹膜的吸收功能，也防止了漿液腫的形成。

Kegel術(shù)式不需對(duì)腹股溝管進(jìn)行解剖，這同樣避免了類似傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)手術(shù)區(qū)域的不同肌層的頓銳性解剖，從而減少術(shù)后血腫的發(fā)生以及對(duì)周圍神經(jīng)及精索等的損傷［6］。手術(shù)程序的簡單化大大縮短手術(shù)時(shí)間，本組最快可以20 min完成一側(cè)手術(shù)，患者麻醉時(shí)間明顯縮短，術(shù)后恢復(fù)快。本組6例發(fā)生陰囊積液(2.53%)，與疝囊較大，術(shù)中過多鈍性分離疝囊有關(guān)，經(jīng)穿刺抽液后治愈。術(shù)前常規(guī)予抗生素進(jìn)行預(yù)防治療，術(shù)后感染的發(fā)生率為0。疝修補(bǔ)術(shù)作為Ⅰ類切口，抗生素的預(yù)防性應(yīng)用盡管不是必須的，但術(shù)后感染可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗需再次手術(shù)。建議術(shù)前可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后不再使用抗生素。

改良Kugel術(shù)式通過創(chuàng)建腹膜前間隙，用kugel補(bǔ)片將整個(gè)恥骨肌孔完全遮住，通過一種手術(shù)方式將潛在的腹股溝疝都進(jìn)行了修補(bǔ)，避免了同側(cè)其他腹股溝疝的遺漏，這對(duì)于同側(cè)多發(fā)疝的患者來說，是一個(gè)性價(jià)比高的術(shù)式，一個(gè)手術(shù)解決多個(gè)問題，也減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。在5年隨訪中，有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)(0.42%)，稍低于其他系列的kugel術(shù)式復(fù)發(fā)率(1.62%)［7］。但有文獻(xiàn)報(bào)道［8］，kugel術(shù)式的復(fù)發(fā)率可高達(dá)27%，這種差異性的發(fā)生，可能與補(bǔ)片大小的選擇及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)具有相關(guān)性。

Kugel補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，不同于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)將補(bǔ)片放置于不同的肌層中，避免了對(duì)腹股溝區(qū)神經(jīng)及精索的壓迫，本組術(shù)后隨訪，患者均無腹股溝區(qū)異物感、睪丸萎縮、腹股溝神經(jīng)支配皮膚區(qū)域持續(xù)性疼痛和感覺減退。

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