郭全良

河南鄲城縣人民醫(yī)院外一科 鄲城477150

隨著膽道鏡的廣泛應(yīng)用，以及保膽取石鏡等新儀器的出現(xiàn)，保膽取石術(shù)逐漸開(kāi)展。2011-01―2012-12，我院在嚴(yán)格把握保膽適應(yīng)證的前提下，對(duì)65例膽囊功能良好的膽囊結(jié)石患者，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行微創(chuàng)保膽手術(shù)(EMIC)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者中，男26例，女39例:年齡24～65歲，平均35歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):膽囊結(jié)石直徑4～30 mm，數(shù)量不多于3顆。膽囊形態(tài)正常，膽囊收縮功能良好，脂餐后彩超檢測(cè)膽囊收縮體積＞30%。膽囊壁厚＜3 mm，無(wú)癥狀，或平時(shí)癥狀較輕者。無(wú)糖尿病、無(wú)肝功異常及凝血障礙，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病?；颊呒凹覍倬芙^切除膽囊，了解保膽術(shù)后有結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的可能，完全愿意接受保膽取石術(shù)。

1.2 方法 均全麻，臍孔處穿刺建立人工氣腹，置入腹腔鏡器械。檢查膽囊形態(tài)、大小，膽囊壁是否充血水腫、粘連，如膽囊大小正常，彈性好，可行保膽手術(shù)。根據(jù)膽囊底位置高低選擇以下不同術(shù)式。(1)膽囊底位置較高，容易提出腹壁外，行輔助小切口保膽取石術(shù)。在右肋弓下距膽囊底最近腹壁做1.5～2 cm切口，進(jìn)入開(kāi)腹腔。將膽囊底提出腹壁，將纖維膽道鏡插入，注入生理鹽水，直視下用取石網(wǎng)套取結(jié)石。取凈后觀察膽囊管處有清亮膽汁涌入膽囊，證明膽囊管通暢后退出膽道鏡，3-0可吸收線縫合膽囊底切口。(2)膽囊底部位置較低或患者肥胖，膽囊不能提出腹壁，采用全腹腔鏡下保膽取石術(shù)。在腹腔鏡引導(dǎo)下分別在劍突下、右肋緣下、臍與腋前線交叉點(diǎn)，取穿刺口置入操作器械。提起膽囊底部，切開(kāi)1 cm切口，將膽道鏡置入，注入鹽水。經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)完成取石操作，仔細(xì)檢查無(wú)結(jié)石殘留，并見(jiàn)清亮膽汁從膽囊管涌入膽囊，膽囊底部用3-0無(wú)損傷可吸收線縫合全層并包埋。腹腔鏡檢查腹腔，并吸凈積液，縫合穿刺口。2種術(shù)式均不置引流管。

2 結(jié)果

65例全部順利完成手術(shù)，結(jié)石取凈率100%。手術(shù)時(shí)間40～125 min，平均78 min。術(shù)中出血量5～15 mL，平均10 mL。術(shù)后無(wú)出血、膽漏、急性胰腺炎、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后次日進(jìn)流質(zhì)飲食，3～5 d出院。術(shù)后2周彩超提示膽囊壁光滑、無(wú)增厚，膽囊收縮率＞30%。隨診2年，僅1例出現(xiàn)泥沙樣結(jié)石，口服消炎利膽、排石藥物。遠(yuǎn)期效果仍在追蹤觀察。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)現(xiàn)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。雖避免膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，但并發(fā)癥發(fā)生率5%，病死率為0.2%［2］。膽囊切除術(shù)引起膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，一旦發(fā)生，后續(xù)治療困難，預(yù)后差。膽囊切除后，患者失去膽囊儲(chǔ)存、濃縮和排放膽汁的功能，造成進(jìn)食，尤其進(jìn)高脂肪、高蛋白食物時(shí)，機(jī)體無(wú)法提供足夠的膽汁，消化不良、腹瀉的發(fā)生率高。有學(xué)者［3］認(rèn)為，膽囊切除術(shù)后，由于膽總管代償性擴(kuò)張，造成膽總管末端開(kāi)口狹窄，膽總管內(nèi)膽汁的液體力學(xué)特征發(fā)生改變，膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯提高膽囊切除后。部分患者反流性食管炎及胃、十二指腸炎的發(fā)病率明顯提高。切除膽囊后肝臟分泌的初級(jí)膽酸持續(xù)不斷地排至腸道，在大腸桿菌的作用下生成次級(jí)膽酸，次級(jí)膽酸增加、腸肝循環(huán)次數(shù)增加，容易導(dǎo)致腸黏膜增生異常，結(jié)腸癌的發(fā)病率增加［3］。保留有功能的膽囊可減少膽囊切除術(shù)后產(chǎn)生的各種問(wèn)題［4］。

微創(chuàng)保膽取石術(shù)是膽囊結(jié)石治療的新理論、新概念、新發(fā)展［4］。自20世紀(jì)90年代中期，國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了保留膽囊的呼聲。張寶善教授［5］通過(guò)多地域、大樣本的研究指出，膽道鏡可觀察膽囊內(nèi)粘膜的真實(shí)面積，在直視下清楚的取凈結(jié)石，從而大大降低了膽囊術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率，揭示老式膽囊造瘺取石術(shù)后極易復(fù)發(fā)的“秘密”，指出“l(fā)angenbuch”溫床學(xué)說(shuō)的弊端及局限性，并發(fā)現(xiàn)膽囊切除的種種弊病，開(kāi)辟保膽取石術(shù)的新概念。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯降低［6］。加之患者對(duì)切除膽囊的恐懼，越來(lái)越多患者要求保膽取石術(shù)。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)創(chuàng)傷小、安全可靠、避免膽管損傷、保持膽囊完整性及膽囊功能、避免切除膽囊后出現(xiàn)的脂肪瀉及膽道功能紊亂等并發(fā)癥，可減少患結(jié)腸癌機(jī)會(huì)。本組隨訪時(shí)間尚短，膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期的效果仍有待觀察總結(jié)。張寶善［7］等報(bào)告術(shù)后復(fù)發(fā)率2%～10%，84%的患者在保膽取石后2年內(nèi)膽囊壁由厚變薄，膽囊收縮功能和顯影率明顯改善。

我們體會(huì)到，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證(術(shù)前進(jìn)行彩超檢查，確定膽囊功能良好，膽囊收縮率＞30%，膽囊結(jié)石量要少，膽囊壁厚3～4 mm，無(wú)癥狀或輕微癥狀者病例)。術(shù)中根據(jù)膽囊底部的高低及是否容易將其提出腹壁而決定行輔助或完全腹腔鏡“保膽取石術(shù)”。術(shù)中切口的定位要恰當(dāng)，避免牽拉造成膽囊床撕裂。膽道鏡取石時(shí)，水壓不可過(guò)大，以防小結(jié)石進(jìn)入膽囊管。仔細(xì)檢查Hartmann袋，避免結(jié)石殘留。結(jié)石取凈后，要看到膽囊管開(kāi)口有清亮膽汁流出?？p合膽囊切口后，檢查是否有膽漏。采取口服消炎利膽、排石藥物，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

［1］Pomanelli JR，Earle DB.Single-port laparoscopic surgery an overview［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1 419-1 427.

［2］Festi D，Reggiani ML，Attili AF，et al.Natural history of gallstonedisease:Expectant management or active treatment Resultsfrom a population-based cohort study［J］.J Gastroenterol Hepatol，2010，25(4):719-742.

［3］張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維新概念［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(5):337-343.

［4］鄒一平，杜繼東，李為民，等，經(jīng)皮膽囊碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)439例隨訪分析［J］.消化外科，2006，5(5):329-332.

［5］張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，8(7):1-4.

［6］張陽(yáng)德，喬鐵，馮禹陽(yáng)，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途徑-論內(nèi)鏡下保膽囊取石或摘除息肉［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(5):449-454.

［7］張寶善，劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520臨床分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3:410-414.