呂厚君

河南南陽市第二人民醫(yī)院普外科 南陽473000

既往認(rèn)為膽源性胰腺炎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)禁忌證，手術(shù)最好在胰腺炎消退后2～3周進(jìn)行。隨著醫(yī)療水平發(fā)展，膽源性胰腺炎已成為L(zhǎng)C的適應(yīng)證，但在炎癥早期，是急診手術(shù)還是在急性胰腺炎完全控制、全身情況穩(wěn)定后擇期手術(shù)仍有較大爭(zhēng)議。2005-01—2012-08，我們共手術(shù)治療41例膽源性胰腺炎患者，現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41患者中男19例，女22例;年齡22～76歲，中位年齡57歲。病程6～48 h，平均12 h。上腹痛及壓痛39例，全腹痛及壓痛2例，部分患者有惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱。胰腺炎首次發(fā)作37例，再次4例，兩次發(fā)作間隔最短1個(gè)月。入院時(shí)均行B超及CT檢查，全部有膽囊結(jié)石。膽總管直徑0.4～1.2 cm，有12例膽總管輕度擴(kuò)張(3例合并膽總管結(jié)石)，29例無擴(kuò)張。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性胰腺炎診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］(左上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐。有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高;B超、CT顯示胰腺增大，胰腺被膜毛糙或有滲液，膽囊結(jié)石)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前綜合治療(1)嚴(yán)格禁食水、持續(xù)胃腸減壓。(2)抑制胃酸或胰酶分泌(洛賽克或生長(zhǎng)抑素)。(3)抑制胰酶原激活(加貝酯)。(4)全身應(yīng)用抗生素。(5)TPN支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。(6)癥狀好轉(zhuǎn)后鼻飼清胰湯、(7)檢測(cè)患者血糖及多臟器功能監(jiān)護(hù)。(8)2～3 d復(fù)查患者血尿淀粉酶。(9)在患者癥狀好轉(zhuǎn)及非同日連續(xù)兩次血尿淀粉酶正常后，復(fù)查CT、B超等，了解胰腺炎控制情況。

1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇(1)無發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常。(2)腹部?jī)H有輕壓痛，而無反跳痛及肌緊張，上腹部未觸及包塊。(3)非同日血、尿淀粉酶連續(xù)兩次正常3d后，CT影像學(xué)檢查顯示腹腔無包塊、胰腺腫脹不明顯，腹腔無滲液(4)肝功能:ALT、AST、TBIL測(cè)定基本正常。若無其他手術(shù)禁忌證，即可手術(shù)治療。

1.2.3 手術(shù)方法29例入院時(shí)膽總管無擴(kuò)張，復(fù)查無明顯變化均行LC。其中1例因膽囊三角粘連較重，中轉(zhuǎn)開腹。3例入院時(shí)膽總管擴(kuò)張患者，術(shù)前復(fù)查B超、MRCP，膽總管直徑正常、無結(jié)石，行LC。3例入院時(shí)膽總管結(jié)石術(shù)前仍存在，行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。6例術(shù)前復(fù)查膽總管仍輕度擴(kuò)張，行膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術(shù)。術(shù)后根據(jù)病情應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽3～7 d。

2 結(jié)果

41例患者經(jīng)7～14 d治療，胰腺炎得到控制，平均13 d。LC術(shù)后住院5～8 d，平均7 d，總住院時(shí)間18～24 d，平均住院22 d。開腹手術(shù)術(shù)后住院8～12 d，總住院時(shí)間21～28 d，平均25 d。41例術(shù)后及出院前復(fù)查血尿淀粉酶均正常，術(shù)后3～7 d拔除腹腔引流管，無并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月～5年，平均21個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

在我國(guó)，膽囊結(jié)石是急性胰腺炎發(fā)作的主要原因，＜5 mm的小結(jié)石易通過膽囊頸管落入膽總管，如不除去結(jié)石，約60%患者6個(gè)月內(nèi)有可能誘發(fā)急性胰腺炎［2］。膽源性的胰腺炎癥控制后，因膽囊結(jié)石未解除，再次發(fā)病可能性大，保守治療癥狀緩解后宜盡早手術(shù)［3］。本組患者均在胰腺炎癥控制后1周內(nèi)行手術(shù)治療，此時(shí)，膽囊大多數(shù)并無明顯炎癥，或膽囊及其周圍雖有水腫，但粘連易分離，局部解剖關(guān)系未因粘連水腫而嚴(yán)重改變，沒有增加手術(shù)難度和手術(shù)副損傷。

小結(jié)石從膽囊管排入膽總管造成膽道一過性梗阻和感染，或是膽囊內(nèi)炎性膽汁流入膽總管并反流入胰管引起急性胰腺炎［4］。急性膽源性胰腺炎常由膽道梗阻致膽道內(nèi)壓力升高和感染引起［5］。徐義仁等［6］研究證實(shí)，膽石嵌頓于壺腹部者極少，多由于一過性結(jié)石嵌頓引起壺腹部水腫致梗阻引起胰腺炎，可在80%～95%膽石性胰腺炎患者糞便中找到膽石。本組41例患者中入院時(shí)12例膽總管擴(kuò)張(3例膽總管結(jié)石)，急性胰腺炎經(jīng)治療控制后，復(fù)查B超、MRCP，3例膽總管擴(kuò)張恢復(fù)，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，表明膽囊結(jié)石引發(fā)胰腺炎時(shí)，不需都急于手術(shù)解除膽道梗阻。

LC創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)較快。本組32例LC術(shù)后恢復(fù)順利，平均住院天數(shù)縮短。膽總管擴(kuò)張者術(shù)前2～3 d行B超或MRCP檢查，術(shù)中觀察膽總管直徑及管壁有無增厚也可幫助判定是否有膽總管結(jié)石，Thompson等［7］報(bào)道，行腹腔鏡膽道探查術(shù)可影響急性膽源性胰腺炎的治療效果。本組12例患者入院膽總管明顯擴(kuò)張，術(shù)前復(fù)查除去入院即發(fā)現(xiàn)的3例膽總管結(jié)石者仍有擴(kuò)張者6例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例膽總管結(jié)石，進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前膽總管擴(kuò)張者應(yīng)行行膽總管探查，術(shù)后未再發(fā)胰腺炎癥。

綜上所述，膽囊結(jié)石并急性胰腺炎，在胰腺炎控制后行手術(shù)治療是安全可行的。膽總管無擴(kuò)張者，宜早行LC處理基本病變［8］.膽總管擴(kuò)張者無論有無結(jié)石，均需行探查手術(shù)，預(yù)防膽總管結(jié)石漏查及再次誘發(fā)胰腺炎癥。對(duì)于膽總管擴(kuò)張、MRCP證實(shí)無結(jié)石者，是否繼續(xù)保守治療待膽總管直徑正常后行LC仍未有定論，且有再次梗阻或誘發(fā)胰腺炎可能，控制胰腺炎后行即手4術(shù)可避免患者再次發(fā)作。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.胰腺病學(xué)，2004，4(1):3 538.

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［8］李久澄，劉開坤，米泰宇，等.非梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］西部民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(81):76-78.