廖元軍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院 龍巖364000

脛骨骨折是骨科臨床常見疾病，應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療該病具有手術(shù)切口小、破壞軟組織程度低、固定堅(jiān)強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)快、能早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。臨床上已獲得廣泛認(rèn)可，而對(duì)于交鎖髓內(nèi)釘是否擴(kuò)髓，目前仍存在爭論［1］。2008-01—2011-04，我們對(duì)84例脛骨骨折患者隨機(jī)分別應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓兩種方法給予治療，并比較手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髓內(nèi)釘斷裂、感染和延遲愈合等，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例患者中男59例，女25例，年齡19～65歲，平均36.5歲;左側(cè)63例，右側(cè)17例，雙側(cè)4例;按AO分型:A型23例，B型34例，C型27例;伴脛前、后動(dòng)脈損傷12例，腓骨骨折13例;均為閉合性骨折;致傷原因:交通傷21例，暴力傷4例，墜落傷1例，受傷至手術(shù)時(shí)間:＜8 h內(nèi)72例，另12例由于軟組織腫脹對(duì)癥處理后3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療。隨機(jī)分為擴(kuò)髓組和非擴(kuò)髓組各40例，2組患者年齡，性別，骨折類型等對(duì)比無顯著差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 測量患肢髓腔直徑，選擇交鎖髓內(nèi)針及瞄準(zhǔn)裝置。避免器械不配套，疲勞裂紋等。麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢屈膝90°。取脛骨結(jié)節(jié)上方正中縱形切口，自中間向兩側(cè)牽開髕韌帶。顯露脛骨平臺(tái)前緣三角區(qū)。擴(kuò)髓組閉合復(fù)位擴(kuò)髓腔，維持骨折復(fù)位及導(dǎo)針應(yīng)位于髓腔中心，采用電動(dòng)擴(kuò)髓，自8 mm開始逐步擴(kuò)髓，髓內(nèi)釘所選直徑一般為11～12 mm。擴(kuò)至比所選釘直徑大1 mm，置入髓內(nèi)釘。必要時(shí)需在骨折部位行小切口復(fù)位，C型臂監(jiān)視下往髓腔打入合適型號(hào)髓內(nèi)釘，使其經(jīng)由骨折端順利插入遠(yuǎn)端髓腔。遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器下脛前及脛骨下段內(nèi)側(cè)皮膚相應(yīng)鉆孔后插入限制桿緊觸髓內(nèi)針，鉆孔、測深，鎖2枚長度合適交鎖釘。檢查有無旋轉(zhuǎn)在肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)及骨折部位裂隙程度并做相應(yīng)調(diào)整。安裝釘帽并擰緊，在近端瞄準(zhǔn)器下用同樣法打入近端鎖釘。拆除支架，并確定骨折復(fù)位固定情況良好后安裝釘帽并擰緊，床邊X線攝片觀察。術(shù)后用以0.5%甲硝唑，生理鹽水清洗傷口。逐層縫合關(guān)閉切口。非擴(kuò)髓組一般根據(jù)X線片上患者髓腔大小選擇8～9 mm髓內(nèi)釘，利用滑錘打入。插入主釘后，C臂機(jī)下透視，將髓內(nèi)釘擊入至斷端遠(yuǎn)側(cè)髓腔，骨折復(fù)位滿意后，分別在瞄準(zhǔn)器下遠(yuǎn)近端先后各鎖2枚鎖釘。安裝擰緊釘帽，2組均逐層縫合可沖洗創(chuàng)面，關(guān)閉傷口。消毒包扎，如脛骨骨折合并有腓骨骨折，首先重建腓骨，于腓骨骨折處常規(guī)切開復(fù)位，予鋼板螺釘內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗菌藥物應(yīng)3 d防止感染，物理治療促進(jìn)傷口消腫活血化瘀。鼓勵(lì)患者術(shù)后第2天床上行膝、踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉;定期隨訪行影像學(xué)及體格檢查，根據(jù)患者的骨折愈合情況可在2～3周即可扶雙拐下地不負(fù)重行走;2～3個(gè)月左右開始部分負(fù)重行走，根據(jù)X線檢查提示有骨痂生長由不負(fù)重向負(fù)重過渡，逐漸棄拐行走。

1.4 療效判斷 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn):負(fù)重活動(dòng)時(shí)患者骨折部位無疼痛，X線片可見解剖復(fù)位良好，骨痂形成滿意;延遲愈合標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3個(gè)月骨折端硬化骨折面光滑清晰。骨痂間無骨小梁形成?；斡?正位或側(cè)位片上骨折成角＞5°～10°，患側(cè)肢體相比健側(cè)肢體短縮或延長＞1 cm，或旋轉(zhuǎn)＞15°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

84例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均20.6個(gè)月.手術(shù)時(shí)間擴(kuò)髓組平均48.2 min，非擴(kuò)髓組41 min。愈合時(shí)間擴(kuò)髓組平均16.5周，非擴(kuò)髓組平均23.5周。2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。術(shù)后鎖釘斷裂擴(kuò)髓組2例，非擴(kuò)髓組6例，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。擴(kuò)髓組延遲愈合6例，畸形愈合4例;非擴(kuò)髓組延遲愈合7例，畸形愈合5例2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組均沒有感染病例。未出現(xiàn)膝、踝關(guān)節(jié)功能障礙。

3 討論

骨折部位復(fù)位準(zhǔn)確，內(nèi)固定牢固及時(shí)康復(fù)鍛煉是治療脛骨骨折的關(guān)鍵所在。其中骨折固定方法中應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療符合人體力學(xué)的傳導(dǎo)模式，肢體生物力學(xué)負(fù)面影響小，抗扭轉(zhuǎn)力度強(qiáng)、應(yīng)力遮擋作用小、固定牢靠、術(shù)后感染率低等，促進(jìn)骨折愈合穩(wěn)定。臨床上大量使用，效果經(jīng)過大規(guī)模的臨床驗(yàn)證［2］。對(duì)于閉合性脛骨骨折擴(kuò)髓后植入髓內(nèi)釘從理論上來說影響髓腔內(nèi)的血供，感染機(jī)會(huì)加大，影響骨折的愈合。但同時(shí)應(yīng)看到擴(kuò)髓是一種新的組織損傷。其產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)能使機(jī)體釋放大量促進(jìn)骨折愈合的生物因子。刺激骨痂的生長，促進(jìn)骨折愈合。擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨屑與纖維組織組成的混合物起到內(nèi)植骨的作用。擴(kuò)髓后使髓腔內(nèi)徑與髓內(nèi)針更加合適，同時(shí)放入直徑更大的髓內(nèi)針，增加髓腔與髓內(nèi)針的接觸面積，并提高了髓內(nèi)針的強(qiáng)度，為骨折端提供更好的穩(wěn)定性。文獻(xiàn)報(bào)道［3］，擴(kuò)髓組與非擴(kuò)髓組6周后的骨痂血供均恢復(fù)正常，2組在血供和骨痂強(qiáng)度上均沒有顯著性差異。與本文研究基本一致。本文中非擴(kuò)髓組的斷釘率明顯高于擴(kuò)髓組。這可能和脛骨近端和遠(yuǎn)端的骨折由于髓腔較大，非擴(kuò)髓所用主釘直徑細(xì)，與髓腔接觸面不緊密，導(dǎo)致固定不穩(wěn)，術(shù)后容易出現(xiàn)鎖釘斷裂。2組均無感染病例。未出現(xiàn)膝、踝關(guān)節(jié)功能障礙病例故與非擴(kuò)髓組相比，應(yīng)用擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療閉合性脛骨骨折，具有骨折固定強(qiáng)度大，并發(fā)癥少，骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)。值得臨床應(yīng)用。

［1］胥少釘，郭寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社2004:731.

［2］羅志順，廖江鋒，張永偉，等.對(duì)比應(yīng)用擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨開放性骨折［J］.中醫(yī)正骨，2007，19(12):10.

［3］馬樹強(qiáng)，王坤正，李興洲.Orthofix帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨開放骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2004，10(4):362-364.