范艷華 張祥文 夏 蓉

腎臟疾病的診斷及治療越來越有賴于腎臟病理，超聲引導(dǎo)下的腎組織活檢穿刺術(shù)的主要并發(fā)癥為肉眼血尿和腎包膜下血腫，嚴(yán)重者可致失血性休克，危及患者生命，伴有腎功能不全的患者發(fā)生上述并發(fā)癥的風(fēng)險更大［1］。而術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及時的護(hù)理干預(yù)，對提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生率以及對并發(fā)癥發(fā)生后積極的醫(yī)療干預(yù)起著關(guān)鍵的作用。2007年1月～2011年12月，我科對76例伴有腎功能不全患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎組織活檢，無1例嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)就護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 76例均系我院腎病科住院的腎功能不全患者，男32例，女44例。年齡15～67歲。入選條件:(1)慢性腎臟病患者短期內(nèi)腎功能急劇惡化。(2)擬診為急性腎損傷，4周內(nèi)腎功能未恢復(fù)。(3)腎功能異常、病史不清、腎臟體積無明顯縮小者。除外有腎活檢禁忌證者及肉眼血尿者。

1.2 穿刺方法 常規(guī)消毒鋪巾，取右腎下極(右腎穿刺條件不理想者取左腎)，實(shí)時超聲(Mindary公司 DC－7)定位，扇掃獲取腎臟最大縱切面后固定探頭，于探頭側(cè)面中線外1.5 cm處，以2%的利多卡因5 ml逐層麻醉至腎包膜，復(fù)以穿刺針(16 G自動活檢槍)平行于探頭平面，與皮膚成60°夾角進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)至腎下極包膜，囑患者屏氣，輕輕提按穿刺針見腎臟壓跡后，激發(fā)穿刺槍，稍后調(diào)整穿刺針角度，重復(fù)穿刺直至取出2條腎組織，術(shù)后以紗布壓迫穿刺處半小時，囑患者絕對臥床6 h。

2 結(jié)果

本組患者發(fā)生并發(fā)癥情況:肉眼血尿3例，占3.95%;腎周小血腫7例，占9.21%，腎周大血腫2例，占2.63%;過敏性休克1例，占1.32%，所有并發(fā)癥通過治療和護(hù)理后均好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前指導(dǎo)

3.1.1 心理護(hù)理 腎活檢是一項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查，檢查之前向患者及家屬講解腎臟的結(jié)構(gòu)，所取組織僅占腎組織的極小比例，介紹腎活檢的目的和意義以及腎活檢發(fā)展歷史，穿刺技術(shù)的成熟性、安全性，有助于患者消除懷疑、恐懼心理，取得患者的良好配合，避免術(shù)前應(yīng)激所產(chǎn)生的生理反應(yīng)，尤其是血壓的變化，以保證手術(shù)順利完成。

3.1.2 術(shù)前訓(xùn)練 術(shù)前2～3 d應(yīng)提醒患者注意預(yù)防呼吸道感染，減少穿刺時咳嗽發(fā)生的幾率;術(shù)前2 d避免易產(chǎn)氣食物的攝入，有益于獲得良好的超聲影像，并進(jìn)行呼吸屏氣、床上排尿訓(xùn)練，使患者術(shù)中配合呼吸，避免術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 查對血色素、血小板是否達(dá)標(biāo)，凝血功能是否正常，要求血色素≥8 g/L，血小板≥100×109/L，血壓控制在160/100 mmHg以下。術(shù)前3 d甚至更早的時間開始停用抗凝、擴(kuò)血管藥物。血肌酐顯著增高者于穿刺前行充分的透析治療，術(shù)前一次采用無肝素透析，穿刺開始時間距離上次透析結(jié)束時間＞24 h。術(shù)前備同型血200 ml。術(shù)前置靜脈留置針，術(shù)前半小時靜脈注射止血藥物。穿刺室備急救車1臺，并檢查各種搶救物品是否完好。

3.2 術(shù)中護(hù)理 穿刺時，護(hù)理人員輕撫患者并與患者交流，緩解患者緊張情緒;觀察患者有無面部潮紅、冷汗、四肢厥冷及脈率異常增快。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 生命體征的觀察 密切觀察患者生命體征，行R，PR，BP監(jiān)護(hù)，4 h平穩(wěn)后可減少監(jiān)測頻率。注意心率增快往往是血壓下降的前兆。

3.3.2 尿液觀察 術(shù)后連續(xù)3次送檢尿液分析，著重觀察尿液顏色、是否出現(xiàn)肉眼血尿及尿液中有無凝血塊。

3.3.3 血常規(guī) 術(shù)后4 h送檢血常規(guī)，了解患者血色素水平有無明顯下降。

3.3.4 臨床癥狀的觀察 若患者出現(xiàn)劇烈的腰痛、腹痛或大量的肉眼血尿或心率增快、血壓下降或血色素水平明顯下降應(yīng)通知醫(yī)師行急診床旁彩超，了解出血的性質(zhì)。

3.3.5 限制活動 術(shù)后常規(guī)平臥硬板床24 h，絕對平臥6 h，1周內(nèi)禁止參加劇烈運(yùn)動，持續(xù)肉眼血尿者應(yīng)適當(dāng)延長臥床時間。

4 并發(fā)癥的護(hù)理

4.1 肉眼血尿 輕度肉眼血尿者(無血壓下降和血色素水平下降)，適當(dāng)延長臥床時間，鼓勵患者多飲水，監(jiān)測尿液顏色的變化，如無加重，應(yīng)繼續(xù)觀察。嚴(yán)重肉眼血尿伴有血壓下降和血色素水平下降，經(jīng)輸液、止血、輸血仍不能糾正者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師讓患者在數(shù)字減影血管造影下行血管栓塞或外科手術(shù)治療。

4.2 腎周圍血腫 腎活檢后小血腫發(fā)生率高，多無臨床癥狀，本組2例發(fā)生腎周大血腫，此種情況下，應(yīng)嚴(yán)格限制患者活動，包括患者的飲食起居，其中1例患者血腫持續(xù)增大，血色素進(jìn)行性下降，內(nèi)科治療不能控制，經(jīng)外科手術(shù)止血，3個月后血腫消失。

4.3 過敏性休克 雖然對利多卡因過敏的發(fā)生率很低，但本組仍有1例發(fā)生。因過敏性休克病情進(jìn)展迅速，處置不及時極易發(fā)生危險，故穿刺時留置靜脈針、備搶救車十分必要。

5 討論

腎臟病理有助于明確診斷、了解病情、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后，在腎臟病學(xué)中至關(guān)重要。腎組織活檢術(shù)的主要并發(fā)癥為肉眼血尿和腎包膜下血腫，肉眼血尿、血腫的發(fā)生率分別為5%，4%［2］，其發(fā)生與穿刺點(diǎn)過高、穿刺過深，傷及腎盂、腎盞或較大血管有關(guān)。除穿刺技術(shù)的差異外，腎組織活檢術(shù)的并發(fā)癥更可能與患者的腎臟體積皮質(zhì)厚度、腎功能受損程度相關(guān)［1］，在急性腎損傷尤甚［3］。因此，對于存在腎功能不全的腎活檢患者應(yīng)給予更加細(xì)致的護(hù)理。

其護(hù)理的要點(diǎn)是:圍繞穿刺全過程，分析腎組織活檢術(shù)患者面對的循證護(hù)理問題［4］，尤其是可能出現(xiàn)的新問題，針對性地給予護(hù)理干預(yù)。(1)做好腎活檢的術(shù)前準(zhǔn)備，如心理護(hù)理、呼吸配合訓(xùn)練、血壓監(jiān)測等。為預(yù)防過敏性休克發(fā)生，術(shù)前置靜脈留置針，穿刺室備急救車。(2)術(shù)后嚴(yán)密的護(hù)理觀察。除生命體征、尿液顏色、臨床癥狀外，增加了術(shù)后4 h送檢血常規(guī)的項(xiàng)目，因?yàn)樾g(shù)后4 h內(nèi)是腎周血腫的高發(fā)時間段［5］，對于那些臨床未表現(xiàn)出劇烈腰痛或血壓明顯下降的患者，更利于早期發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險。通過上述的改進(jìn)，提高了對腎組織活檢術(shù)的并發(fā)癥應(yīng)急處理能力，取得了護(hù)理醫(yī)療工作的主動權(quán)。

總之，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及時的護(hù)理干預(yù)，對提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生后積極的醫(yī)療干預(yù)起著關(guān)鍵的作用。

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