李云波 羅 丹 唐仕肖

護(hù)士這一職業(yè)具有極高的操作性和實(shí)際應(yīng)用性，單純的學(xué)校理論教學(xué)僅僅是實(shí)習(xí)護(hù)士的基礎(chǔ)性必備知識，必須有實(shí)踐教學(xué)和無數(shù)次的護(hù)理實(shí)踐才能真正培養(yǎng)出一名合格的護(hù)士［1］。同時(shí)，人體的復(fù)雜性以及患者大相徑庭的臨床護(hù)理需求，對護(hù)士提出了越來越高的要求，臨床的護(hù)理教學(xué)對于實(shí)習(xí)護(hù)士提高操作水平、完善護(hù)理技能、提高工作效率具有重要的實(shí)踐意義［2］。靜脈穿刺屬于臨床護(hù)理的常見治療手段，護(hù)士穿刺水平的高低和熟練程度直接影響到臨床注射或輸液的效果，也是影響護(hù)患關(guān)系的重要因素之一，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合實(shí)力的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［3］。本研究利用胎盤靜脈穿刺模型對實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理教學(xué)，并通過對比研究來評價(jià)其教學(xué)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2009年1月～2012年6月來我院實(shí)習(xí)的護(hù)士56名，其中男2名，女54名。年齡20～22歲，平均(20.8±1.2)歲。文化程度:中專38例，大專18例。實(shí)習(xí)護(hù)士來自2所不同院校，研究期間共接收3批次實(shí)習(xí)護(hù)士。實(shí)習(xí)時(shí)間4周，穿刺部位均選擇上肢粗、直、彈性好，易于固定的淺表靜脈。將其隨機(jī)分成研究組和對照組，每組28名。兩組實(shí)習(xí)護(hù)士在年齡、性別、文化程度、來院批次、院校等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行靜脈輸液;研究組進(jìn)行胎盤靜脈穿刺模型輸液訓(xùn)練后再給患者輸液，具體如下:

1.2.1 胎盤處理 經(jīng)產(chǎn)婦同意后，取我院產(chǎn)科擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后胎盤30例進(jìn)行模型制作。先去除胎盤小葉，將無血管的邊緣組織修剪均勻美觀。辨清臍動(dòng)脈及臍靜脈，以小于原血管直徑尺寸的導(dǎo)管插入臍血管并固定，注射器抽取肝生理鹽水，于導(dǎo)管另一端注入，將臍動(dòng)脈和臍靜脈血管沖洗干凈，隨后注射器抽取95%乙醇用同樣的方法沖洗血管，再將胎盤置入乙醇中浸泡2 h左右，形成血管樹后，更換乙醇浸泡留存。

1.2.2 靜脈穿刺模型制作方法 自制仿人手模具，教學(xué)前將乙醇浸泡留存的胎盤放置在人手模具上，并調(diào)整好血管流向，上面覆蓋羊膜，制作出近似于人手血管的靜脈穿刺模型。注射器抽出清水慢慢注入到臍靜脈中，逐漸使模型血管充盈，模擬血液流動(dòng)，此時(shí)準(zhǔn)確穿刺，穿刺針內(nèi)可見回流清水，即形成靜脈穿刺模型。

1.2.3 教學(xué)操作方法 實(shí)習(xí)護(hù)士靜脈穿刺設(shè)在護(hù)理操作室內(nèi)進(jìn)行。實(shí)習(xí)護(hù)士要求戴好手套，穿好隔離衣。以5人為1個(gè)小組一同進(jìn)入操作室，1名老師以注射器推注模擬靜脈血液，實(shí)習(xí)護(hù)士逐個(gè)進(jìn)行穿刺練習(xí)。要求在模型表面觸摸，感受不同粗細(xì)和不同曲度的血管，找準(zhǔn)位置將穿刺針刺入靜脈血管，有落空感后，輕按針頭，靜脈血管中清水回流示穿刺成功。每名實(shí)習(xí)護(hù)士在模型上穿刺練習(xí)50次后，再給患者進(jìn)行靜脈穿刺。

1.2.4 模型處理 胎盤靜脈穿刺模型使用完成后，嚴(yán)格按照我國衛(wèi)生部2003年頒布的《醫(yī)療廢物管理辦法》執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄研究組實(shí)習(xí)護(hù)士模型穿刺成功情況。研究組實(shí)習(xí)護(hù)士選取臨床需注射的37例患者進(jìn)行操作，對照組實(shí)習(xí)護(hù)士選取臨床需注射的57例患者進(jìn)行操作，比較兩組實(shí)習(xí)護(hù)士的平均穿刺時(shí)間，同時(shí)調(diào)查入選患者的一次穿刺成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t'檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究組實(shí)習(xí)護(hù)士模型穿刺成功情況 研究組所有實(shí)習(xí)護(hù)士模型穿刺共1400次，其中成功1262次，失敗138次，穿刺成功率為90.14%。

2.2 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士平均穿刺時(shí)間比較(表1)

表1 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士平均穿刺時(shí)間比較(min，±s)

表1 兩組實(shí)習(xí)護(hù)士平均穿刺時(shí)間比較(min，±s)

組別 人數(shù) 平均穿刺時(shí)間＜0.05研究組對照組t'值P 28 12.3±0.5 28 16.4±1.0 19.4047值

2.3 兩組患者一次穿刺成功情況比較(表2)

表2 兩組患者一次穿刺成功情況比較 例(%)

3 討論

穿刺在臨床護(hù)理工作中十分常見，包括注射及靜脈滴注等。但實(shí)習(xí)護(hù)士在臨床常出現(xiàn)一次穿刺不成功、穿刺時(shí)間長、穿刺次數(shù)多等問題，造成患者的不滿，大大影響了護(hù)患關(guān)系和醫(yī)院形象［4，5］。實(shí)習(xí)護(hù)士穿刺不成功的主要原因?yàn)?(1)在校內(nèi)多以理論學(xué)習(xí)為主，實(shí)際操作欠缺。(2)由于人的生理結(jié)構(gòu)、胖瘦等差異，一些患者靜脈血管不明顯，皮下注射時(shí)不易找準(zhǔn)，影響操作。(3)實(shí)習(xí)護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，手感差，判斷不準(zhǔn)確。(4)實(shí)習(xí)護(hù)士自信度不夠，造成穿刺時(shí)心理緊張，影響穿刺效果和穿刺時(shí)間。

目前臨床的靜脈穿刺模型主要包含兩類［6－8］:一是以塑料或硅膠管制作而成的，二是以動(dòng)物血管制作而成的。這兩種從仿生學(xué)和相似度方面均不如胎盤靜脈留置制作的靜脈模型，且動(dòng)物血管制備的成本較高，給醫(yī)院帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胎盤血管包含主動(dòng)、靜脈和諸多分支血管，形成十分接近于人手背血管的血管樹，且各血管走行曲度不同、粗細(xì)不一、手感不同，利于操作實(shí)踐過程中讓實(shí)習(xí)護(hù)士更加真切的感受到真實(shí)效果，從而提高練習(xí)效果。且原材料來源于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的胎盤，節(jié)省成本，取材便捷，也易于反復(fù)使用，具有很好的臨床適用性。

本研究對部分實(shí)習(xí)護(hù)士采用胎盤靜脈穿刺模型的護(hù)理教學(xué)方法，并以未采用該方法的實(shí)習(xí)護(hù)士作對照，比較結(jié)果顯示，研究組經(jīng)訓(xùn)練后平均穿刺時(shí)間少于對照組，一次性穿刺成功率高于對照組，說明研究組實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床操作熟練度明顯提升，穿刺成功率及護(hù)理效率均明顯提高。

胎盤靜脈穿刺模型的臨床護(hù)理教學(xué)應(yīng)該注意:(1)對操作步驟、方法、關(guān)鍵點(diǎn)等應(yīng)于訓(xùn)練前詳細(xì)說明，避免實(shí)習(xí)護(hù)士操作方法的偏差而影響練習(xí)效果。(2)注意對實(shí)習(xí)護(hù)士手感的訓(xùn)練，初期練習(xí)不應(yīng)操之過急，切實(shí)摸清血管情況后再進(jìn)行穿刺。(3)加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)士各方面護(hù)理知識的培訓(xùn)，提高其臨床自信心，不能僅單純關(guān)注穿刺的成功性，護(hù)患關(guān)系應(yīng)建立在護(hù)理態(tài)度、護(hù)理水平、護(hù)理方法等綜合因素之上。

值得強(qiáng)調(diào)的是，盡管是模型教學(xué)，但過程中仍需要對實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行院感和心理素質(zhì)方面的教學(xué)與加強(qiáng)。靜脈穿刺在臨床十分常見，且屬于侵入性操作，如無菌操作不嚴(yán)格，很可能由此造成感染等不良事件，影響患者的治療，甚至惡化醫(yī)患關(guān)系。教學(xué)過程中，應(yīng)在穿刺前要求學(xué)習(xí)嚴(yán)格按照無菌操作的步驟進(jìn)行，將預(yù)防院感作為一項(xiàng)實(shí)習(xí)內(nèi)容應(yīng)用于穿刺的練習(xí)過程中，從而使實(shí)習(xí)護(hù)士在思維中形成固定的操作流程，應(yīng)用于實(shí)踐中才可得心應(yīng)手。還有，實(shí)習(xí)護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，雖然在練習(xí)過程中操作順利，由于但面對真正的患者時(shí)，由于患者的動(dòng)作、語言、神態(tài)等都可能影響到實(shí)習(xí)護(hù)士臨床操作的準(zhǔn)確性和安全性，也因此造成實(shí)戰(zhàn)操作的成功率低于練習(xí)時(shí)的成功率，這一數(shù)據(jù)在本研究中可體現(xiàn)。實(shí)戰(zhàn)成功率的降低主要與實(shí)習(xí)護(hù)士的心理素質(zhì)有關(guān)，心理素質(zhì)的提升與穩(wěn)定一方面來源于實(shí)習(xí)護(hù)士操作的熟練程度，另一方面也與實(shí)習(xí)護(hù)士對相關(guān)醫(yī)療知識掌握的程度有關(guān)。例如患者對臨床藥物、疾病等的詢問，實(shí)習(xí)護(hù)士如果能夠?qū)Υ鹑缌鳎瑒荼貢?huì)進(jìn)一步提高自信心，穩(wěn)定心理狀態(tài)，同時(shí)也提高了患者滿意度。因而筆者認(rèn)為，教學(xué)過程中應(yīng)綜合醫(yī)療相關(guān)知識對實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行培養(yǎng)，而不是單純的進(jìn)行穿刺練習(xí)，可以成立練習(xí)小組，組員們在穿刺練習(xí)的過程中，未進(jìn)行練習(xí)者向練習(xí)者進(jìn)行提問，模擬實(shí)戰(zhàn)情景，從而綜合提升實(shí)習(xí)護(hù)士的操作技能和心理素質(zhì)。

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