楊逢生 綜述 李寶興 審校

1)廣東汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 汕頭515041 2)廣東深圳市第七人民醫(yī)院 深圳518081

早在1976年國外學(xué)者就用內(nèi)窺鏡通過經(jīng)皮腎穿刺造瘺取出腎內(nèi)結(jié)石，1981年Wickbam和Kollett正式將此項(xiàng)技術(shù)命名為經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL)。隨著顯微微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，PCNL治療泌尿系結(jié)石被學(xué)者廣泛接受。1992年我國學(xué)者吳開俊和李遜［1］根據(jù)國人體型及發(fā)病特點(diǎn)，提出微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(minimallyinvasive Percutaneous Nephrolithotomy，mPCNL)，此后該項(xiàng)技術(shù)在我國得以廣泛推廣應(yīng)用。目前，PCNL技術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科不可缺少的治療手段，美國泌尿外科學(xué)會(American Urological Association，AUA)尿石癥治療指南推薦PCNL作為治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方案。傳統(tǒng)的PCNL手術(shù)多采用俯臥位，認(rèn)為俯臥位更容易讓術(shù)者辨別體表解剖標(biāo)志，選擇恰當(dāng)穿刺點(diǎn)，有助于避免穿刺損傷腹腔臟器，尤其是減少穿刺對結(jié)腸的損傷。此外，傳統(tǒng)的PCNL手術(shù)多依靠X線引導(dǎo)穿刺，腹臥位的X線熒屏影像似乎更為直觀，所以俯臥位一度被認(rèn)為是PCNL的“標(biāo)準(zhǔn)體位”。隨著PCNL技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)俯臥位的PCNL存在許多不足，主要是患者對手術(shù)耐受性差，尤其是PCNL處理復(fù)雜性腎結(jié)石，手術(shù)時間較長，患者長時間麻醉狀態(tài)下保持被動俯臥位，極易造成呼吸、循環(huán)的波動，也不便于麻醉師在緊急情況下實(shí)施迅速、有效的搶救。在肥胖或者老年患者，特別是本身有基礎(chǔ)疾病的患者更加明顯。因此，非俯臥位PCNL越來越受到學(xué)者的重視。1987年國外學(xué)者Valdivia Uria［2］等最早提出仰臥位PCNL，并于1998年報道應(yīng)用仰臥位對557例患者施行PCNL。認(rèn)為仰臥位PCNL時患者體位舒適，手術(shù)效果與俯臥位無顯著差別。2000年后相繼出現(xiàn)各種改良的仰臥位PCNL，如側(cè)臥位、斜仰臥位、“腰肋懸空”仰臥位等。目前為止，還沒有任何一種體位能取代俯臥位。俯臥位下進(jìn)行PCNL手術(shù)經(jīng)過多年實(shí)踐證明，具有穿刺路徑短、并發(fā)癥少、操作空間大、可同時建立多個通道等優(yōu)點(diǎn)。但其擺放比較繁瑣，患者常反映不舒適，且對患者心肺功能、血流動力學(xué)及麻醉影響大等，促使越來越多的學(xué)者嘗試非仰臥位PCNL。部分學(xué)者認(rèn)為采用側(cè)臥位行PCNL手術(shù)時間短，患者體位更舒適，對心肺功能及內(nèi)環(huán)境的影響小，能提高患者對手術(shù)的耐受性，特別在肥胖、老年人或高危患者中更具優(yōu)勢，有利于術(shù)者操作?，F(xiàn)根據(jù)國內(nèi)外關(guān)于斜側(cè)臥位在PCNL手術(shù)中的臨床研究成果，探討側(cè)臥位進(jìn)行PCNL是否增加手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生，以及取石效果如何，期望為臨床醫(yī)師提供參考。

1 側(cè)臥位PCNL的安全性

1.1 體位對循環(huán)、呼吸及內(nèi)環(huán)境的影響 手術(shù)體位對患者的循環(huán)、呼吸及內(nèi)環(huán)境變化有著密切的聯(lián)系。凌娜佳［3］等通過檢測PCNL患者的血流動力及內(nèi)環(huán)境發(fā)現(xiàn)，俯臥位手術(shù)中有超過70%的患者出現(xiàn)血壓急劇下降和心率改變。隨著手術(shù)時間的延長，患者SpO2呈現(xiàn)不穩(wěn)定波動、PaCO2進(jìn)行性上升。部分患者主訴呼吸受阻，難以耐受。同時其內(nèi)環(huán)境也發(fā)生不同程度的改變，如血液稀釋、血鉀降低、乳酸和血糖升高等。患者由平臥位轉(zhuǎn)俯臥位時，突然改變體位易誘發(fā)急性循環(huán)功能不全，導(dǎo)致血液動力學(xué)的劇烈波動，特別見于血容量不足及老年患者。陳文華等［4］認(rèn)為，隨著手術(shù)時間延長，俯臥位造成的不適可導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，引起血壓和心率上升。因此俯臥位手術(shù)過程中血壓及心率波大較大。張方毅［5］等通過對側(cè)臥位及俯臥位術(shù)中平均動脈壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)俯臥位平均動脈壓波動明顯。周福祥等［6］認(rèn)為PCNL手術(shù)時，區(qū)域阻滯麻醉可能導(dǎo)致部分肋間肌麻痹，影響呼吸肌收縮，從而使呼吸受到不同程度的抑制。加上俯臥位時患者胸部受到壓迫，隨著手術(shù)時間延長，部分患者將會出現(xiàn)通氣困難以及SpO2下降，甚至不能繼續(xù)耐受手術(shù)。鑒于PCNL俯臥位對循環(huán)、呼吸機(jī)內(nèi)環(huán)境的影響，外科同行們開始嘗試不同的手術(shù)體位。1998年，Valdivia等首次報道的大樣本研究表明，PCNL中采用仰臥位安全有效、患者更加舒適。國外學(xué)者［7］通過對側(cè)臥位PCNL患者的循環(huán)、呼吸及內(nèi)環(huán)境的檢測，認(rèn)為側(cè)臥位患者極少出現(xiàn)血壓、心率的波動，對呼吸的影響小，整個手術(shù)過程中患者的SpO2穩(wěn)定，無二氧化碳蓄積，患者主訴不適的情況較少;圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境相對俯臥位患者更穩(wěn)定。韋梅玉［8］等認(rèn)為側(cè)臥位最大限度地克服俯臥位所帶的血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的不利變化。采用側(cè)臥位PCNL，隨著手術(shù)時間的延長，除了輕度的血液稀釋和血鉀離子濃度降低，pH、血糖和乳酸等未見明顯的變化［9］。

1.2 體位與臟器的損傷PCNL常見的并發(fā)癥是損傷腹腔內(nèi)臟器，特別是損傷結(jié)腸。傳統(tǒng)PCNL手術(shù)多采用俯臥位，認(rèn)為俯臥位更容易讓術(shù)者辨別體表解剖標(biāo)志、選擇恰當(dāng)穿刺點(diǎn)有助于避免穿刺損傷腹腔臟器，尤其是結(jié)腸損傷的危險。以往認(rèn)為，采取仰臥位穿刺腎臟可能會增加結(jié)腸損傷的風(fēng)險。因此，仰臥位PCNL在很長一段時間內(nèi)未得到重視。Tuttle［10］等采用CT掃描發(fā)現(xiàn)，俯臥位時結(jié)腸受推壓靠近腎臟側(cè)面;而采取仰臥位時，結(jié)腸則向內(nèi)和向前移動，離開了PCNL手術(shù)的穿刺部位，認(rèn)為采用仰臥位較傳統(tǒng)俯臥位更為安全。Boom［11］等采用CT模擬仰臥位PCNL，分別穿刺腎臟上極、腎門和腎臟下極，穿刺左側(cè)時其潛在的降結(jié)腸損傷發(fā)生率分別為1.1%、5.2%及16.1%。穿刺右側(cè)時潛在的升結(jié)腸損傷發(fā)生率為0.4%、2.8%及9.0%。因此得出結(jié)論，穿刺腎臟下極時發(fā)生結(jié)腸損傷的可能性較大，而穿刺腎上極及腎門時，并未增加結(jié)腸損傷發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為［12］俯臥位時，腎臟受壓向上移動，為了穿刺腎中盞通常需要將穿刺點(diǎn)上移至11肋間水平，易于造成胸膜損傷。吳傳璋［13］等通過78例采用側(cè)臥位PCNL認(rèn)為側(cè)臥位頭低腳低位并起腰橋、胸膜向上回縮，即使選擇第11肋間向中上后組腎盞穿刺也不易損傷胸膜，而且腎臟隨呼吸有一定的移動度，可以依靠深吸氣末瞬間快速穿刺，以便根據(jù)結(jié)石位置更大范圍的選擇穿刺點(diǎn)，甚至可以穿刺腎上盞。采用仰臥位或側(cè)臥位，腎臟基本處于正常的解剖部位，采用12肋下即可準(zhǔn)確穿刺腎中盞，大大減少了胸膜、結(jié)腸及他腹腔臟器的損傷［14］。周祥福［15］等認(rèn)為，側(cè)臥位時患腎前移，腎臟橫軸與水平面夾角變小，穿刺安全區(qū)可擴(kuò)展到腋中線，擴(kuò)大了選擇穿刺點(diǎn)的范圍，從而更能避免腹腔臟器的損傷。Ng等［16］報道仰臥位穿刺時幾乎不可能穿刺進(jìn)入上盞，為了減少穿刺損傷，在術(shù)中主要選擇腎下盞建立經(jīng)皮腎通道，這對于處理腎多發(fā)性結(jié)石或鹿角形結(jié)石顯然有困難，而且術(shù)中操作通道與水平面夾角過小或呈負(fù)角，導(dǎo)致腎盂腎盞不能充盈，影響視野，不利于手術(shù)操作。此外，側(cè)臥位時避免俯臥位腹部墊高壓迫，結(jié)腸的相對位置會向后移位的弊端，降低穿刺損傷結(jié)腸的可能［17］。因此，側(cè)臥位PCNL比俯臥位及其他仰臥位更能減少腹腔臟器及胸膜的損傷。

1.3 體位與出血 出血是PCNL面臨的最常見的并發(fā)癥之一。錢慶鵬等［18］報道94.6%的患者術(shù)后Hb下降＜30 g/L，嚴(yán)重出血以Hb＞60 g/L計(jì)算，發(fā)生率為2.5%。因此，如何有效減少術(shù)中及術(shù)后出血是PCNL亟待解決的問題，也是學(xué)者最為關(guān)注的問題之一。傳統(tǒng)的俯臥位被認(rèn)為體表解剖標(biāo)志清晰，能選擇恰當(dāng)穿刺點(diǎn)，有效的從腎臟“無血管區(qū)”進(jìn)針，減少術(shù)中出血。其它非俯臥位體位進(jìn)行PCNL是否增加出血風(fēng)險，黃?。?9］等通過對55例采用斜臥位PCNL治療上尿路結(jié)石分析，認(rèn)為斜臥位PCNL腎臟后排腎盞長軸較水平線向下傾斜約15度，能較好從腎臟后外側(cè)的“無血管區(qū)”穿刺進(jìn)入腎盞，大大減少術(shù)中大出血。周祥福［15］等認(rèn)為，側(cè)臥位時患腎前移，腎臟橫軸與水平面夾角變小，穿刺安全區(qū)可擴(kuò)展到腋中線，擴(kuò)大了選擇穿刺點(diǎn)的范圍，有效從腎臟“無血管區(qū)”進(jìn)針，減少術(shù)中出血。Liu［20］等通過META分析認(rèn)為側(cè)臥位和俯臥位在術(shù)中出血及術(shù)中術(shù)后輸血率無顯著差異。因此，側(cè)臥位PCNL并未增加術(shù)中、術(shù)后出血發(fā)生率。

2 側(cè)臥位PCNL的有效性

不管是俯臥位或仰臥位，還是改良仰臥位，碎石、取石效果是臨床醫(yī)師最關(guān)注的問題。黃永新［21］等認(rèn)為側(cè)臥位借助手術(shù)床的調(diào)節(jié)可以使髂嵴與肋下間隙拉開，腎臟的解剖位置相對下移，腎臟、輸尿管于皮膚的位置更淺，有利于穿刺點(diǎn)的選擇和輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管上段取石，大大提高了取石的成功率。陳彤［22］等研究指出，采用健側(cè)臥位PCNL，腎臟的額狀面基本與手術(shù)臺平行，此時穿刺時的進(jìn)針角度接近水平位置。因此通過擴(kuò)張建立的取石通道也較平緩，這樣即使用較低的水壓灌洗，被粉碎的結(jié)石也較容易排出，提高了取石效率，一定程度上也縮短了手術(shù)時間。Fu［23］等報道93例腎結(jié)石行側(cè)臥位PCNL，單通道清石率為72.8%。Miano［24］等指出側(cè)臥位PCNL時，皮腎通道與水平夾角可在+5°～20°間調(diào)節(jié)，能使腎盂腎盞充盈，易于觀察，且結(jié)石易于沖出，也易于進(jìn)入輸尿管上段，以利于取凈結(jié)石。手術(shù)時腎盂位于最低位，擊碎結(jié)石及腎盂結(jié)石由于重力作用容易掉入腎盂，也利于清除結(jié)石。Basiri［25］等報道了側(cè)臥位PCNL手術(shù)成功率為69.6%～95.0%，輸血率0～8%，無結(jié)腸損傷。Liu［20］等通過meta分析認(rèn)為仰臥位較俯臥位手術(shù)時間縮短，但兩者的結(jié)石取凈率、輸血率及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，兩種體位都是安全有效的。因此，側(cè)臥位PCNL并未降低結(jié)石的清除率，甚至可提高取石效率。

3 其他

臨床實(shí)踐表明，側(cè)臥位PCNL時，體位擺放過程中無需患者的主動配合，術(shù)前患者無需特殊訓(xùn)練，體位擺放耗時大大縮短，從而縮短了單臺手術(shù)時程，加快了手術(shù)臺的周轉(zhuǎn)效率，節(jié)約了資源。傳統(tǒng)的俯臥位手術(shù)時需要全麻，而側(cè)臥位手術(shù)時可以采取腰硬麻醉，術(shù)中便于麻醉醫(yī)生對患者生命體征觀察以及緊急情況下對高危患者搶救。PCNL采用仰臥位時，術(shù)者還可坐位操作，給手術(shù)者提供一個較舒適的操作平臺，能有效節(jié)省外科醫(yī)生的體力，在一定程度亦縮短了手術(shù)時間。

4 結(jié)語

綜上所述，與傳統(tǒng)的俯臥位及仰臥位相比，側(cè)臥位PCNL能提高患者對手術(shù)的耐受性，特別適用于肥胖或高?；颊撸蟠鬁p少了體位對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響。此外，側(cè)臥位PCNL并未增加手術(shù)風(fēng)險或并發(fā)癥的發(fā)生，一定程度上能提高取石效率。側(cè)臥位PCNL具有安全、有效、操作簡單特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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