韋 玉

廣西壯族自治區(qū)平果縣人民醫(yī)院外三科 平果531400

腦出血是神經(jīng)外科常見急癥之一，該病病因不明，致殘率、病死率高?；坠?jié)區(qū)是高血壓性腦出血常見的部位。治療目的為盡可能清除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)，預(yù)防和緩解腦疝發(fā)生及發(fā)展，促進受損腦組織恢復(fù)和保護正常腦組織［1］。2005-01—2011-05，我科在頭燈或冷光源吸引器下行小骨窗微創(chuàng)開顱手術(shù)，治療基底核區(qū)高血壓性腦出血36例，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中，男32例，女4例:年齡42～76歲，平均58.5歲。高血壓病史3～50年。GCS評分:6分7例，7～8分6例，9～11分19例，12～13分4例。所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查證實基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量(按多田公式計算):30～110 mL，平均52 mL。超早期手術(shù)(發(fā)病后＜6 h以內(nèi))22例，早期手術(shù)(6～24 h)6例，延期手術(shù)(＞24 h)8例。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，氣管插管全麻。在顳部頭皮(從顴弓稍上方起向后上方)作直線切口約4 cm，骨窗大小約3 cm×3 cm。放射狀切開硬膜，在顳中回中份切開皮層約2 cm，腦穿針定位血腫腔，沿穿刺方向逐漸暴露出血腫腔。用頭燈或冷光源吸引器直視下在血腫腔內(nèi)消除血腫。不必強行剝離底部粘附較為牢固的凝血塊，以免血腫壁損壞，導(dǎo)致新出血形成，加重病情。大部分血腫清除后，腦壓明顯下降，術(shù)區(qū)可無需放置引流管，給予可帖覆人工硬腦膜修復(fù)硬膜，縫合頭皮關(guān)顱。術(shù)后適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、降血壓等藥物，積極預(yù)防肺部等感染和消化道應(yīng)激性潰瘍出血。監(jiān)測心、腎功能，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時術(shù)后插胃管2 d，加強營養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

術(shù)后3個月隨訪，以日常生活能力(ADL)分級法評價:Ⅰ級(完全恢復(fù)日常生活)4例(11.1%)，Ⅱ級(部分恢復(fù)或可獨立生活)11例(30.6%)，Ⅲ級(需人幫助、扶拐可行)13例(36.1%)，Ⅳ級(臥床但保持意識)4例(11.1%)，Ⅴ級(植物生存)2例(5.6%)，死亡2例(5.6%)。

3 討論

隨著CT等神經(jīng)影像學(xué)及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)日趨成熟，高血壓腦出血手術(shù)指征逐漸放寬，手術(shù)治療方法趨于多元化，療效優(yōu)于保守治療。在出血尚未導(dǎo)致繼發(fā)致命性損害時，是高血性腦出血手術(shù)治療的最佳時機。腦出血往往在發(fā)病20～30 min內(nèi)顱內(nèi)形成血腫，6～7 h后出現(xiàn)水腫，血腫相鄰腦組織壞死，血液某些成分可對腦組織產(chǎn)生危害，導(dǎo)致受損害范圍加深，顱內(nèi)壓升高，加重患者意識障礙和肢體癱瘓程度，短時間內(nèi)可合并腦疝等合并癥而危及生命。治療以清除血腫，解除占位及腦組織壓迫，避免出血后出現(xiàn)和加重腦組織水腫等惡性循環(huán)，積極創(chuàng)造受損腦組織恢復(fù)各種條件、提高生存率和生存質(zhì)量為目的。故應(yīng)早期手術(shù)清除血腫減輕上述病理生理改變，改善預(yù)后。文獻報道［2］，超早期、早期手術(shù)能明顯降低病死率，改善生存質(zhì)量。故該病在超早期是進行手術(shù)的最佳時機。

目前臨床上常用手術(shù)方法有:傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)、骨瓣開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺碎吸術(shù)等。本院多采用小骨窗開顱，但對部分血腫量偏大、中線移位明顯或者腦疝形成者，仍可采用骨瓣開顱清除血腫，必要時去大骨瓣減壓。本組36例全部采用小骨窗開顱治療手術(shù)均獲成功。關(guān)鍵在于:(1)手術(shù)定位精準(zhǔn)，操作位于血腫的中心部位，周邊部分亦容易探及。(2)選擇腦皮層切口時，應(yīng)避開功能區(qū)。此外皮層切口不需太大，盡量不跨越腦溝，否則易損傷腦得供血動脈，不利術(shù)中控制出血，又可加重腦組織缺血缺血［3］。(3)適當(dāng)控制在中心部位血腫吸除速度，此時因周邊血腫在顱內(nèi)壓力的擠壓下，在壓力差作用下自行流向向壓力低的手術(shù)部位，必要時可以用沖洗器沖水，血腫多可自行涌出，不需反復(fù)牽拉腦組織。(4)在手術(shù)過程中采用頭燈或冷光源吸引器，直視下清除血腫，由淺入深，緩慢吸除，手術(shù)視野清晰，照明良好，注意吸引器不可觸接周圍腦組織，以免在深部出血時影響止血效果。部分深部血腫，吸引器如難以吸除，不強求完全清除血腫。如血腫位置較淺，以腫瘤鉗分塊將血腫塊夾成碎塊后取出，牽拉力度不可過大，注意保護深部動脈。(5)除術(shù)中嚴(yán)密止血外，術(shù)后亦嚴(yán)密監(jiān)測血壓，積極控制血壓防止波動是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵所在。我們多采用鈣離子拮抗劑及硝酸甘油合理降壓，同時須注意血壓過低現(xiàn)象出現(xiàn)。

綜上所述，我們采用小骨窗微創(chuàng)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血30例患者中。定位準(zhǔn)確，手術(shù)時間短，出血少，止血徹底，減少手術(shù)的創(chuàng)傷和副損傷，療效確切。

［1］章翔.腦卒中診斷治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:128-134.

［2］王建清，陳銜城.高血壓腦出血手術(shù)時機的規(guī)范化研究［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8(1):21-24.

［3］趙偉，范潤金，史成華，等.小骨窗開顱治療高血壓腦出血189例［J］.西部醫(yī)學(xué)，2007，19(6):1 101-1 102.