史沁兵

鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科 鄭州452371

膀胱腫瘤是常見(jiàn)的泌尿系腫瘤，與尿液中毒素長(zhǎng)期刺激膀胱有關(guān)。若診治不及時(shí)，嚴(yán)重危及患者的生存質(zhì)量和生命健康［1］。2009-01—2012-01，我們對(duì)35例淺表性膀胱腫瘤采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療，療效確切，安全性高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者行經(jīng)尿常規(guī)、B超、膀胱鏡活檢或盆腔CT檢查，符合吳階平［2］關(guān)于膀胱腫瘤的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。其中單發(fā)腫瘤23例，多發(fā)12例，腫瘤直徑0.7～2.4 cm，平均(1.64±2.1)cm。腫瘤有蒂26例。活檢顯示移行細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)1例。盆腔CT顯示Ta期16例，T1期19例。腫瘤大多位于膀胱兩側(cè)壁和三角區(qū)。

1.2 手術(shù)方法 持續(xù)性硬膜外麻醉，膀胱截石位。采用美國(guó)順康F256電氣化系統(tǒng)，環(huán)狀切割電極，設(shè)置電凝功率為80 W，設(shè)置電切功率為160 W。膀胱沖洗液采用5%葡萄糖溶液，灌入膀胱液體量約150 mL。置入電切鏡，觀察腫瘤部位、數(shù)目、大小、浸潤(rùn)部位、膀胱內(nèi)是否有結(jié)石、是否有蒂以及與輸尿管口關(guān)系等。根據(jù)腫瘤大小、部位和蒂情況采用不同切割方法:直徑＜2.0 cm的腫瘤從基底部開(kāi)始切割，然后切割至淺肌層，最后擴(kuò)大切除范圍，距離基底部約1.5 cm。直徑≥2 cm的腫瘤只能從腫瘤頂部或一側(cè)蠶食樣逐刀切割，直至淺肌層，最后擴(kuò)大切除范圍，距離基底部大約1.5 cm左右。完全切除腫瘤后，創(chuàng)面電凝止血，采用Ellik沖洗組織碎片并送病理檢查。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，根據(jù)尿液顏色和量等情況決定是否行膀胱沖洗和拔管。術(shù)后1周，常規(guī)膀胱內(nèi)灌注20 mg絲裂霉素加入40 mL注射用水，1～2次/周，6次后改為1次/月，持續(xù)12個(gè)月。術(shù)后復(fù)查膀胱鏡，1次/3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間7～34 min，平均(16.4±4.5)min，未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、電切綜合征和繼發(fā)性大出血等并發(fā)癥。術(shù)后創(chuàng)面基底和創(chuàng)緣病理檢查未見(jiàn)腫瘤殘留。術(shù)后導(dǎo)尿管留置3～d，平均(5.3±1.1)d。隨訪12～29個(gè)月，平均(18.6±3.5)個(gè)月。腫瘤復(fù)發(fā)的4例(11.43%)中，1例放棄治療，3例再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治愈。

3 討論

淺表性膀胱腫瘤是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率占膀胱腫瘤的80%左右［3］。發(fā)病原因與尿液中毒素長(zhǎng)期刺激關(guān)系密切，高危人群包括長(zhǎng)期接觸染料、皮革或油漆等芳香類(lèi)化工原料者及長(zhǎng)期吸煙，泌尿系慢性感染，膀胱結(jié)石或寄生蟲(chóng)患者等。

對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)的淺表性膀胱腫瘤患者，多采取經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)治療。對(duì)于有蒂或單發(fā)T2期膀胱腫瘤，是否經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)尚存爭(zhēng)議。但對(duì)于Ⅲ級(jí)或T3期以上的鱗癌、腺癌及移行細(xì)胞癌患者不宜采取經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)治療，其原因與膀胱內(nèi)血管、淋巴管侵潤(rùn)或轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)。因此，與膀胱部分切除術(shù)比較，經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤療效相當(dāng)，同時(shí)具有對(duì)機(jī)體組織損傷相對(duì)較小、操作簡(jiǎn)單、機(jī)體功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且可多次反復(fù)治療。但是經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)對(duì)技術(shù)操作要求高，若操作不當(dāng)，極易導(dǎo)致繼發(fā)性出血或閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果和患者的預(yù)后。因此，熟練掌握經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)技巧是治療淺表性膀胱腫瘤的關(guān)鍵［4］。

電切膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)，極易誘發(fā)同側(cè)閉孔神經(jīng)反射，而導(dǎo)致膀胱穿孔。我們?yōu)榻档桶螂状┛装l(fā)生率，采取快速點(diǎn)式電切和電凝法提高了手術(shù)安全性。對(duì)于閉孔神經(jīng)反射敏感的淺表性膀胱腫瘤患者，可采取局部阻滯麻醉，降低電切和電凝功率。同時(shí)，保持膀胱內(nèi)灌注液在100～150 mL，能夠維持膀胱低壓狀態(tài)，此時(shí)黏膜皺襞消失，膀胱肌層尚未伸展，不僅有利于切除腫瘤，同時(shí)可預(yù)防膀胱穿孔的發(fā)生。對(duì)于多發(fā)淺表性膀胱腫瘤，術(shù)者應(yīng)以“自小到大、自易到難”原則逐個(gè)切除。小腫瘤直接將電切襻置于腫瘤基底部切割，較大腫瘤從一側(cè)做蠶食樣逐刀切除，能夠降低術(shù)中出血量，且保持術(shù)野清晰。

本組腫瘤切除深度達(dá)深肌層，比較徹底。切除范圍以腫瘤及與腫瘤基底周?chē)? cm內(nèi)的正常膀胱黏膜及肌肉組織為宜［5］。對(duì)于輸尿管口周?chē)臏\表性膀胱腫瘤，我們采取低電流電切和電凝，從而避免術(shù)后黏膜形成瘢痕或膀胱輸尿管反流，切除長(zhǎng)度不宜超過(guò)1.0 cm。術(shù)后，有效降低膀胱灌注壓力能夠有效處理小出血灶和靜脈出血。

綜上所述，經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤，療效確切、操作簡(jiǎn)單、對(duì)組織損傷小、可重復(fù)治療和安全性高等，是治療淺表性膀胱腫瘤的可靠方法之一。

［1］李雙輝，張志宏，徐勇，等.根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)加化療治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的療效分析［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(3):215-218.

［2］吳階平.泌尿外科［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:974.

［3］范志強(qiáng)，劉久敏，單熾昌.經(jīng)尿道電切術(shù)治療膀胱腫瘤臨床療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(18):103-103.

［4］張國(guó)田，張道習(xí)，周益龍，等.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(9):130-131.

［5］郭世華.膀胱腫瘤膀胱部分切除與經(jīng)尿道單純電切的比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(9):151-152.