腹腔鏡診治異位妊娠42例臨床分析

潘新玲

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣454850

異位妊娠可發(fā)生在輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶等處。以輸卵管妊娠為最常見。由于超聲診斷技術(shù)不斷提高和血HCG檢測廣泛開展，異位妊娠的早期確診率不斷提高。通過腹腔鏡治療異位妊娠技術(shù)日趨成熟。2009-06-2012-06，我科對42例異位妊娠患者應用腹腔鏡進行診斷和治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，年齡19～42歲，平均(31.5±4.6)歲;有盆腔手術(shù)史11例，有異位妊娠病史7例。主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛伴有陰道出血。術(shù)前查血-絨毛膜促性腺激素(HCG)呈弱陽性或陽性。定孕8周時孕酮＜45 nmol/L(15 ng/mL)。超聲提示宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊回聲，附件區(qū)有包塊和(或)盆腔有積液。

1.2 方法 患者取仰臥位全麻下，取臍上為第一穿刺點，建立人工氣腹，腹內(nèi)壓達11～13 mm Hg。于臍左下、左髂前上棘至腹中線外1/3處為二、三穿刺點，分別置入腹腔鏡和器械。探查盆腹腔，明確病變部位和類型。若有活動性出血，要先鉗夾止血。根據(jù)病變部位和程度以及患者有無生育要求采取不同術(shù)式:(1)有生育要求患者，可實施輸卵管開窗取胚術(shù)。提起患側(cè)輸卵管，于病灶最突出處剪開或電凝縱向切開輸卵管1～2 cm，清除腔內(nèi)妊娠物及血塊，電凝止血，縫合漿膜層。也可行輸卵管傘端擠壓術(shù)。將輸卵管傘端妊娠物及血塊全部擠出，并確認無活動性出血。(2)對無生育要求患者實施輸卵管切除術(shù)。沿輸卵管細膜電凝輸卵管間質(zhì)部至傘部，切除卵管，置入取物袋自臍部切口取出。術(shù)后注意監(jiān)測生命體征及腹部情況，術(shù)后2 h、第3天及第7天復查血β-HCG，如下降不滿意，則輔以氨甲喋呤或中藥治療，以防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。之后每周復查血β-HCG直至正常。有絕育要求者可同時結(jié)扎對側(cè)輸卵管。

2 結(jié)果

異位妊娠位置分布:輸卵管壺腹部15例，峽部11例，傘部8例，間質(zhì)部6例，宮角部2例。本組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間62.23～110 min，平均為(78.76±18.24)min，術(shù)中出血量平均為(41.43±5.05)mL。拆線時間3～7d，術(shù)后血HCG恢復正常。隨訪3個月，超聲提示均愈合良好。

3 討論

異位妊娠發(fā)生率雖相對較低，但如發(fā)生在輸卵管間質(zhì)部，破裂后可引起大失血，治療不及時常危及患者生命。腹腔鏡是診斷異位妊娠的金標準，診斷準確性達99%［1］。對于臨床癥狀不典型的可疑異位妊娠患者，應及時行腹腔鏡檢查確診，降低誤診率和漏診率，避免因治療不及時發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。對于保留輸卵管的患者，應同時剝除妊娠黃體，有利于清除殘余滋養(yǎng)細胞，使術(shù)后血HCG下降，有效預防PEP的發(fā)生［2］。術(shù)中對異位妊娠病灶徹底清除，病灶侵蝕輸卵管嚴重者應及時切除患側(cè)輸卵管，防止再次異位妊娠的發(fā)生。輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠多因病灶范圍廣，局部血供豐富，壁厚，術(shù)中出血量多，止血困難。既往主張開腹手術(shù)。但近年腹腔鏡手術(shù)治療特殊部位異位妊娠也有成功的報道［3］，說明早期診治特殊部位異位妊娠應用腹腔鏡亦有優(yōu)勢。術(shù)后應常規(guī)動態(tài)監(jiān)測HCG的變化。本組8例輸卵管間質(zhì)部妊娠用腹腔鏡手術(shù)治療均獲成功，術(shù)后切口感染率低，持續(xù)性異位妊娠等并發(fā)癥發(fā)生率小，但必須注意:(1)手術(shù)醫(yī)師要通過不斷學習和總結(jié)，具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，熟練掌握腔內(nèi)縫合技術(shù)等技巧，才能合理正確處理各種問題。(2)輸卵管間質(zhì)部妊娠套扎后切開取胚胎時，首次套扎可先不打結(jié)，待在切開肌層取出胚胎，血塊張力減低后再打結(jié)，殘端需留0.5 cm以上，增加牢固性防止滑脫。(3)卵巢妊娠行胚胎部位部分卵巢切除后縫合卵巢止血，需徹底清除胚胎組織。(4)盆底腹膜的腹腔妊娠，在清除胚胎組織后采用縫合，或者電凝，止血定位要準確，防止損傷相鄰臟器，靠輸尿管部位縫合止血安全性高。(5)為避免輸卵管殘端妊娠發(fā)生，在行輸卵管切除術(shù)時應盡量靠子宮角，輸卵管切除完整。(6)需作好隨時中轉(zhuǎn)開腹的準備。

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)尤其是快速縫合技術(shù)的進步，腹腔鏡治療特殊部位異位妊娠成為可能［4］。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高，再次異位妊娠率及不孕發(fā)生率低，對于有生育要求患者，應積極預防盆腔感染、做好避孕措施、避免人工流產(chǎn)和中期妊娠引產(chǎn)等引起輸卵管病變的相關(guān)因素，以期達到較好的生殖預后效果。

［1］郎景和，周應芳，楊慧霞，等.婦產(chǎn)科熱點問題聚集［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006:168.

［2］黃會香，黃詩敏，黃潔.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)中剝除妊娠黃體對預防持續(xù)性異位妊娠的效果探討［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(3):232-234.

［3］黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學［M］.廣州:廣東科技出版社，2002:73-75.

［4］李文敏.腹腔鏡手術(shù)診治特殊部位異位妊娠31例臨床分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(10):1 053-1 055.