郝淑蓮

河南登封市中醫(yī)院 登封452470

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的良性腫瘤。子宮肌瘤與妊娠同時(shí)存在的發(fā)生率占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠婦女的0.3%～0.5%。為探討剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤的可行性和安全性，2005-01—2012-01，我科將收治的200例足月妊娠并子宮肌瘤患者，隨機(jī)分別采取剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤和單純行剖宮產(chǎn)手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將200例足月妊娠并子宮肌瘤患者隨機(jī)分為2組，各100例。觀察組:年齡20～36歲，平均(26.45±2.31)歲。孕周37～41+4周，平均(39.05±1.26)周。初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦52例。52例孕前診斷子宮肌瘤，30例孕初期診斷，18例術(shù)中診斷。子宮肌瘤位置:單純漿膜下20例，肌壁間45例，黏膜下2例，混合型37(漿膜下與肌壁間)例。單發(fā)82例，多發(fā)18例，數(shù)目2～4個(gè)，直徑2.5～12 cm。擇期剖宮產(chǎn)70例，急診剖宮產(chǎn)30例。對(duì)照組，年齡20～36歲，平均(26.45±2.31)歲。孕周37～40+4周，平均(39.00±1.20)周。初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。擇期剖宮產(chǎn)術(shù)80例，急診剖宮產(chǎn)術(shù)18例。所有患者均無(wú)下腹部手術(shù)史和內(nèi)科并存疾病，2組患者的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法2組患者均為腰硬聯(lián)合麻醉。觀察組:先行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)，取出胎兒及胎盤，清理宮腔［1］。子宮肌瘤剔除操作同非孕期。漿膜下和肌壁間子宮肌瘤，先縫合子宮下段切口。黏膜下子宮肌瘤，先剔除子宮肌瘤，再縫合子宮下段切口。垂體后葉素6入稀釋后注射在肌瘤四周。宮體上的子宮肌瘤，在腫瘤表面沿其長(zhǎng)軸做縱切口或橫切口接近腫瘤長(zhǎng)度(如肌瘤較大可做紡錘狀切口)，直達(dá)瘤核，鈍性分離剔除瘤體，基底部縫扎后，8字縫合關(guān)閉瘤腔。連續(xù)褥式縫合切緣，瘤腔深者可再縫一層。近子宮下段切口處肌瘤，不必在漿膜下選擇新切口，可直接從切口緣處分離瘤體，全層間斷縫合關(guān)閉瘤腔，再縫合子宮切口。術(shù)畢直腸內(nèi)常規(guī)放置米索前列醇2片。對(duì)照組:單純行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)畢視子宮收縮情況決定是否使用米索前列醇。2組患者術(shù)前0.5 h常規(guī)使用抗生素1次。術(shù)后第3～8天，靜滴縮宮素，10μ/d。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間為(54.33±5.54)min，對(duì)照組為(30.00±14.23)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣和住院時(shí)間分別為(275.00±60.01)mL、(28.31±5.42)h和(5.94±0.32)d。對(duì)照組分別為(285.32±50.01)mL、(28.31±5.42)h和(5.88±0.29)d。2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2組產(chǎn)婦及新生兒均順利出院，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。觀察子宮肌瘤剔除術(shù)后病理檢查結(jié)果均為子宮平滑肌瘤，肌瘤紅色樣變10例，囊性變6例，透明樣變4例。

3 討論

對(duì)足月妊娠合并子宮肌瘤患者，在剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)，是否剔除子宮肌瘤存在兩種觀點(diǎn):(1)肌瘤體積在妊娠期增大，剖宮產(chǎn)時(shí)剔除肌瘤，出血較多，增加感染機(jī)會(huì)。產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)正常，再行子宮肌瘤剔除術(shù)較為安全［2］，不主張剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)剔除子宮肌瘤。(2)由于胎兒娩出后，腹壁松弛，容易暴露;再次手術(shù)增加患者腹腔黏連的機(jī)會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);足月妊娠婦女體內(nèi)雌三醇為非孕婦女的1 000倍，雌二醇及雌酮值為非孕婦女的100倍［3］，高雌激素水平增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性;妊娠期子宮肌瘤大、邊界清楚易于分離;產(chǎn)后子宮生強(qiáng)性縮緊作用剔除大型子宮肌瘤，術(shù)中出血量并不多于非妊娠期肌瘤剔除，手術(shù)難度并未增加等，主張剖宮產(chǎn)時(shí)剔除子宮肌瘤。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，可使90%的單發(fā)肌瘤患者及近半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者免于復(fù)發(fā)，同時(shí)也使90%的患者避免子宮切除術(shù)。

本組資料顯示，剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤剔除雖然手術(shù)時(shí)間較單純剖宮產(chǎn)長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后患病率等各方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)。因此，如無(wú)禁忌證，剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤是安全可行的，并可避免患者以后再行子宮肌瘤剔除術(shù)。但對(duì)于妊娠合并嚴(yán)重心臟病，彌漫性血管凝血及剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，子癇，前置胎盤，胎盤早剝，子宮胎盤卒中等危重患者不宜同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。對(duì)于宮角部的肌瘤、側(cè)壁肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤，血運(yùn)豐富，也不宜同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)［5］。

注意事項(xiàng):(1)子宮肌瘤剔除后出血較多，必須常規(guī)配備加強(qiáng)子宮收縮的藥物如縮宮素，米索前醇，卡前列素，施術(shù)者能熟練實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及妊娠子宮全切除術(shù)。(2)切口的選擇要適當(dāng)，近子宮下段切口處肌瘤，不必另行切口，可直接從剖宮產(chǎn)切口緣處分離瘤體。宮體上的子宮肌瘤，在宮體上縱、斜或橫切口直達(dá)瘤核，多發(fā)子宮肌瘤應(yīng)根據(jù)各肌瘤的位置選擇切口的走行。(3)除黏膜下肌瘤經(jīng)宮腔內(nèi)剔除及鄰近切口處肌瘤先行剔除外，一般先行剖宮產(chǎn)，縫合剖宮產(chǎn)切口后再剔除肌瘤。(4)邊分離邊結(jié)扎出血點(diǎn)，如肌瘤較大，可直接從肌瘤中間切開(kāi)，梭形切除一部分假包膜，再切瘤核，肌瘤因子宮收縮部位自然娩出切口，易于剝除。(5)剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)者，術(shù)中術(shù)后必須加強(qiáng)子宮收縮及預(yù)防感染。

［1］張俊梅，章穎.改良式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，35(5):306-307

［2］唐良萏，卞度宏.妊娠和并子宮肌瘤的處理［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999，15(2):65-66

［3］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:32.

［4］連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:326-327.

［5］宋雪凌，楊孜.妊娠合并子宮肌瘤［J］.中華婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，6(4):309-311.

(收稿 2013-05-26)