張海燕

河南開封縣第一人民醫(yī)院急診科 開封475100

上消化道出血臨床常表現(xiàn)為嘔血、腹痛等，老年患者由于各項(xiàng)生理機(jī)能減退，出血癥狀不典型，病情演變快，易致嚴(yán)重后果，2010-01—2012-07，我院收治年齡60歲以上的32例上消化道出血患者，通過全面檢查，早期診斷，合理治療等措施，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中男22例，女10例;年齡60～77歲，平均(67.6±2.2)歲。臨床表現(xiàn):短期大量嘔血9例(＞1 000 mL)，嘔血伴黑便6例，單純黑便6例，頭暈及血壓降低6例，腹痛伴食欲不振3例，休克2例。其他表現(xiàn):多汗、乏力5例，消瘦2例。均排除下消化道疾病所致出血。其中有消化道潰瘍病史16例(其中十二指腸球部21例，胃部14例，食管8例，吻合口3例)，心腦血管病史7例，肝硬化4例，胃部腫瘤史3例，其他3例。

1.2 治療方法 患者入院后均臥位休息，保持呼吸道通暢，防止嘔血時(shí)血液誤入氣道引發(fā)窒息危險(xiǎn)，并予以吸氧。禁食水，快速建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情，無禁忌證應(yīng)行急診胃鏡檢查。必要時(shí)結(jié)合結(jié)腸鏡等檢查，除外下消化道出血。常規(guī)留置中心靜脈。依據(jù)失血量及時(shí)給予補(bǔ)液及維持水，電解質(zhì)平衡。一般補(bǔ)液量維持在2 000～2 500 mL，維持晶體(乳酸鈉林格液氏為主)與膠體(全血、成分血、明膠等為主))比例3∶1。按休克或貧血不同程度適當(dāng)使用血管活性藥物、KATP通道抑制劑(血管加壓素或亞甲藍(lán))等。常規(guī)使用奧曲肽等質(zhì)子泵抑制劑。聯(lián)合立止血、止血敏等止血藥物及抗生素等。12例發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血者加用生長(zhǎng)抑素。同時(shí)胃鏡(包括急診或非急診胃鏡)檢查發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或再發(fā)出血可能，及時(shí)給予內(nèi)鏡下治療，采用噴灑凝血酶、冰生理鹽水、1∶10 000腎上腺素以及高頻電凝。3例行內(nèi)鏡下金屬止血夾鉗扎止血，9例行靜脈曲張?zhí)自g(shù)，2例止血失敗急轉(zhuǎn)外科治療。

2 結(jié)果

本組有消化性潰瘍病史16例、飲酒史8例，腫瘤病史5例，其他3例。經(jīng)予以擴(kuò)容、維持水電解質(zhì)平衡、止血等藥物治療后20例患者癥狀緩解，12例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療10例出血停止，2例經(jīng)外科手術(shù)治療后1例出血停止，死亡1例。

3 討論

上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。文獻(xiàn)［1］報(bào)道，消化性潰瘍是上消化道出血最主要的病因。本組中消化道出血患者有消化性潰瘍病史16例(50%)。同時(shí)老年患者由于各項(xiàng)生理功能減退，身體較弱，常合并高血壓，動(dòng)脈硬化等多種基礎(chǔ)疾病。治療中應(yīng)用阿司匹林及非甾體抗炎藥現(xiàn)象較為普遍，導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)生率增高。本組中腫瘤病因也占有較高比例(5例)，這些基礎(chǔ)疾病及腫瘤病史也增加老年上消化道出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)在治療上消化道出血原發(fā)病的同時(shí)對(duì)其基礎(chǔ)疾病進(jìn)行同步監(jiān)測(cè)及治療?？刂苹A(chǔ)疾病的急性發(fā)作及腫瘤的進(jìn)一步惡化，加強(qiáng)對(duì)入院后病情監(jiān)測(cè)，尤其是合并重要臟器疾病的高齡患者。對(duì)于因慢性疾病而長(zhǎng)期服非甾體抗炎藥的患者，應(yīng)使用藥物預(yù)防消化性潰瘍。同時(shí)我國(guó)的病毒性肝炎，特別乙肝發(fā)病率較高，肝炎后肝硬化的發(fā)病隨之在增高。近年來酒精性肝硬化的發(fā)病率也在不斷增加，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張成為了主要的上消化道出血病因之一，特別是老年患者，胃底靜脈曲張的同時(shí)大多都有肝硬化病史，直接危及患者生命且有高危再出血的病因。已明確病因的死亡病人中食管胃底靜脈曲張所占比例最高，本組1例死亡病例即為食管胃底靜脈曲張同時(shí)有失代償期肝硬化病史。故應(yīng)對(duì)食管胃底靜脈曲張的病人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極進(jìn)行內(nèi)鏡治療及外科治療。胃鏡檢查是上消化道出血檢查的首選方法，對(duì)出血部位，病因診斷率高，特別是對(duì)急性黏膜病變的診斷有決定性意義。內(nèi)鏡止血是治療上消化道出血的首選止血方法，通過內(nèi)鏡進(jìn)行局部止血治療，可明顯減少出血量、住院時(shí)間，降低病死率。急診胃鏡及胃鏡下治療急性上消化道出血更有價(jià)值，除了能迅速明確出血原因，還可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血灶，進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡治療，達(dá)到控制出血［2］。

［1］胡曉華，胡文，張正芹.食管靜脈曲張破裂大出血的急救體會(huì)［J］.臨床消化病雜志2011，23(1):55-56.

［2］張秋瓚，王秀茹，張淑賢.內(nèi)鏡下止血夾治療在急性非靜脈曲張性消化道出血中的應(yīng)用［J］.臨床消化病雜志，2010，22(6):327-328.