羅 端

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

如今藥品市場(chǎng)的狀況比較混亂，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度越來(lái)越大，其主要原因與醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)藥品和銷(xiāo)售藥品的價(jià)格政策相關(guān)[1]。因此，解決這一重要問(wèn)題的措施是醫(yī)院實(shí)施購(gòu)銷(xiāo)藥品零差率，這項(xiàng)措施已經(jīng)受到國(guó)家政策重視，而落實(shí)這一政策是現(xiàn)階段遇到最重要的問(wèn)題。

一、藥品在醫(yī)院中的重要性和購(gòu)銷(xiāo)藥品零差率政策

目前，在我國(guó)各大醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)償成本中，銷(xiāo)售藥物的總收入約占總成本的一半以上，具有相當(dāng)重要位置。根據(jù)相關(guān)資料調(diào)查顯示，每年藥品的收入占據(jù)醫(yī)療門(mén)診總收入的70%以上，其中中藥的業(yè)務(wù)收入就已經(jīng)超過(guò)50%。藥品收入的趨勢(shì)逐年上升，截止到2012年，藥品的收入占據(jù)醫(yī)療門(mén)診總收入的50%以上，其中中藥的業(yè)務(wù)收入就已經(jīng)超過(guò)40%。因此相對(duì)于醫(yī)院方面來(lái)講，藥品收入是相當(dāng)重要的補(bǔ)償渠道。而藥品收入渠道的丟失，說(shuō)明醫(yī)院必須尋找其他渠道來(lái)補(bǔ)償藥品收入10%～20%的純利潤(rùn)。據(jù)調(diào)查，近幾年來(lái)我國(guó)每年的藥品收入均超過(guò)2000億元，給予帶來(lái)的純利潤(rùn)近約300～550億元，同時(shí)每年我國(guó)政府部門(mén)投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近330億元。補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用與財(cái)政基本等同，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也包含專(zhuān)病防治所和婦幼保健院等機(jī)構(gòu)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是由政府財(cái)政全力資助的預(yù)防性機(jī)構(gòu)。但是，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較關(guān)注如何彌補(bǔ)實(shí)施藥品零差率的虧空，若使用財(cái)政來(lái)補(bǔ)償這一虧空，則需要追加投入大量費(fèi)用，若對(duì)藥品實(shí)行漲價(jià)，則會(huì)提高提高患者用藥費(fèi)用，這種方法不具有可行性。另外一種解決的辦法就是醫(yī)院增加材料和檢查的收入，用所得的差價(jià)彌補(bǔ)虧空。這兩種方法從性質(zhì)方面來(lái)講，都會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，沒(méi)有實(shí)際意義。

二、設(shè)想實(shí)施醫(yī)保支持藥品零差率政策的有效方法

在找到有效實(shí)施藥品零差率的前提下，需要找到政策實(shí)施后的受益對(duì)象，首先想到的是人們?nèi)罕姡瑴p少了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其次是醫(yī)療保險(xiǎn)，只要可以抑制藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的增長(zhǎng)，則可盡最大范圍的降低醫(yī)保需要彌補(bǔ)的虧空，最終使收入和支出保持平衡。若醫(yī)保的空虧可以得到彌補(bǔ)，則可設(shè)想在醫(yī)院建立一種簡(jiǎn)單的收入模型，如：該醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助和分業(yè)務(wù)收入別是100萬(wàn)元和2000萬(wàn)元，比例為5%，藥品和醫(yī)療保險(xiǎn)的收入分別占業(yè)務(wù)收入的45%和80%，即900萬(wàn)元和1600萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品收入比例為45%，即720萬(wàn)元，與總藥品收入保持相同。每100元藥品能獲取20元的毛收益，即毛收益比例為20%。

根據(jù)以上條件可知，醫(yī)院的毛收益為180萬(wàn)元。若將藥品零差率落實(shí)，從其他渠道彌補(bǔ)醫(yī)院的損失為180萬(wàn)元。通過(guò)醫(yī)保部門(mén)的統(tǒng)計(jì)，若全額彌補(bǔ)醫(yī)院的虧空后還需要增加的支出。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的收入占業(yè)務(wù)收入的80%，即應(yīng)支付醫(yī)院1600萬(wàn)元，在零差率實(shí)施后，醫(yī)保支付醫(yī)院的補(bǔ)貼額為720*80%=576萬(wàn)，在此基礎(chǔ)上再加180萬(wàn)元給予補(bǔ)貼，合計(jì)支出為880+576+180=1636萬(wàn)元。所得金額僅比原來(lái)增加了2.25%，這份支出阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)能力的范圍之內(nèi)。

三、醫(yī)保支持藥品零差率政策的實(shí)證模擬

本文作者為了驗(yàn)證以上設(shè)想的可行性，選取了某一地區(qū)進(jìn)行了模式試驗(yàn)。選取地區(qū)的醫(yī)療保障水平有限且制度并不完善，針對(duì)務(wù)工農(nóng)民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作的農(nóng)民、城鎮(zhèn)職工分別設(shè)有新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。針對(duì)落實(shí)藥品年零差率導(dǎo)致醫(yī)院損失的補(bǔ)貼方法，基層員工提出的兩種建議，首先全部補(bǔ)貼金額從醫(yī)保部門(mén)支出，其次全部補(bǔ)貼金額根據(jù)核定出參保病人的藥品費(fèi)用支付，針對(duì)務(wù)工農(nóng)民以及非醫(yī)保人員可以通過(guò)政府財(cái)政核定藥品費(fèi)用，無(wú)戶(hù)籍人員仍可享受藥品差價(jià)的政策。

選取共30加醫(yī)院藥品的總收入額為5.85億元，包括務(wù)工農(nóng)民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作的農(nóng)民、城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)收入分別0.31億元、4.43億元、0.13億元，另外非參保人收入為0.98億元，醫(yī)保部門(mén)向30家醫(yī)院補(bǔ)償支出為4.55億元，比例為77.8%。

根據(jù)所得藥品相關(guān)收支信息，可使用公式（藥品總收入-藥品總支出）/藥品總收入*100%定義差藥品價(jià)率為23.51%。所以，若不實(shí)施藥品差價(jià)政策，醫(yī)院藥品進(jìn)出相等，則醫(yī)院收入和人民群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均會(huì)下降23.51%。此時(shí)，需要彌補(bǔ)醫(yī)院虧空的金額為1.38億元，醫(yī)保部門(mén)可少支付5.86*77.8%*23.51%=1.07億元，增加的支出為0.31億元，即非參保人員和新農(nóng)合的可少支付總數(shù)，可以通過(guò)政府財(cái)政支出給予彌補(bǔ)虧空，因此，政府部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)補(bǔ)貼醫(yī)院的虧空是可操作的。

四、實(shí)施藥品零差率政策的建議

在全新的醫(yī)療措施中，對(duì)基層醫(yī)院要求轉(zhuǎn)變衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)施模式，對(duì)完善藥品加成方案實(shí)施銷(xiāo)售零差率。通過(guò)研究，我們提供了一些落實(shí)政策的可行性渠道，包括：實(shí)施藥品零差率政策的醫(yī)院必須保證醫(yī)保收入的比例占業(yè)務(wù)收入的80%以上，并使用醫(yī)保部門(mén)的收入彌補(bǔ)醫(yī)院的虧空；醫(yī)保部門(mén)可以結(jié)合政府財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)保收入比例占業(yè)務(wù)收入的40%～80%之間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)藥品零差率政策；針對(duì)醫(yī)保收入比例占業(yè)務(wù)收入40%以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在比例達(dá)到40%以上后落實(shí)藥品零差率政策。對(duì)于提出的這些建議，針對(duì)非參?；颊呦嚓P(guān)部門(mén)也需要對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)貼，雖然非參保人員并沒(méi)有繳納保費(fèi)，但是也不要有非參保人員損害參保人利益的想法，我們應(yīng)當(dāng)全方面的考慮現(xiàn)階段的人們生活的水平，同時(shí)這種做法對(duì)我國(guó)人群使用醫(yī)療保險(xiǎn)有促進(jìn)作用，維護(hù)了醫(yī)療保障和醫(yī)療工作的公平性，與當(dāng)前的醫(yī)改精神相符合[2]。所有相關(guān)部門(mén)對(duì)此應(yīng)當(dāng)有高度的認(rèn)識(shí)，這對(duì)落實(shí)藥品零差率政策具有相當(dāng)重要的作用。

五、小結(jié)

將藥品零差率政策補(bǔ)充到社會(huì)保險(xiǎn)中，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩者之間會(huì)產(chǎn)生對(duì)立的關(guān)系?，F(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)實(shí)施零差率政策會(huì)產(chǎn)生一定的阻礙，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提高待遇水平和擴(kuò)大保障范圍促使實(shí)施藥品零差率方案實(shí)施難度加大。我國(guó)實(shí)施完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)協(xié)調(diào)兩者之間的發(fā)展和維護(hù)兩者之間的關(guān)系可以發(fā)揮更加有利的作用，在實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)施的同時(shí)保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，兩者達(dá)到共贏的目的[3]。

[1]李軍山，江可申，陳和利等.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的博弈分析[J].系統(tǒng)工程理論與實(shí)踐，2008，28（11）:36-42.

[2]向國(guó)春，顧雪非，李婷婷等.從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)談我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（6）:30-32.

[3]李瑋，黃丞，蔣馥等.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中欺詐問(wèn)題的博弈分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，38（3）:470-473.