關(guān)于推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌的研究

李 金 劉 沖 任 陽

（湖南湘潭大學(xué)商學(xué)院，湖南 湘潭 411105）

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險二元結(jié)構(gòu)的體制矛盾日益突出，國務(wù)院遵循科學(xué)制定方針政策規(guī)律，篩選具有各層次代表性地區(qū)試點探索城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險兩套體系有限度分階段融合路徑，積累了各個經(jīng)濟水平下基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌經(jīng)驗，但整個體制內(nèi)潛伏著隱性矛盾，急需從全局層面高度重視與紓解。

一、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險

1.目前，多地進行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌試點，各地因地制宜制定了符合本地實際的具體政策。但關(guān)于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系的地域分割性的問題影響深遠。

2.基本醫(yī)療保險地市級統(tǒng)籌兜底系統(tǒng)綜合配套制度不盡完善，保增長壓力前提下地市級政府基本醫(yī)療保險財政兜底支出意愿對基本醫(yī)療保險效果負面影響不容忽視。經(jīng)濟增長的快慢直接決定了地市級政府體系領(lǐng)導(dǎo)崗位官員的政治前途，無疑無論從自身事業(yè)發(fā)展角度還是從執(zhí)政的主要矛盾角度，地市級政府都更傾向于把手中掌握的各種資源，包括錢財物人力，越多越好地投向能夠很快見到經(jīng)濟成效的項目，基本醫(yī)療保險的經(jīng)費支出受到限制。

3.基本醫(yī)療保險水平地區(qū)間差異很大。1985 年，醫(yī)療體系實行改革以來，國家層面醫(yī)療水平均等化政策措施不到位，各地醫(yī)療發(fā)展差距越來越大，優(yōu)秀的醫(yī)生、先進的設(shè)備向大城市集中，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療水平越來越差。

4.基本醫(yī)療保險資金被套取問題亟待解決。一些醫(yī)保資金被用來兌換生活用品，一些人伙同醫(yī)院騙取醫(yī)保資金。

二、形成以上問題的主要原因及分析

1.基本醫(yī)療保險系統(tǒng)地域統(tǒng)籌性、病人就診逐級轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)保定點醫(yī)院制度都具有強烈的地域分割性，這就造成了基本醫(yī)療保險的地域分割性。

2.以經(jīng)濟增長為核心的官員考核系統(tǒng)內(nèi)基本醫(yī)療保險兜底資金的保障方式從制度角度看存在羅素悖論問題。目前很多內(nèi)陸欠發(fā)達地市級政府經(jīng)濟發(fā)展意愿強烈、經(jīng)濟增長壓力巨大、各項事業(yè)急需資金、累積的城市建設(shè)還款壓力都重重考驗著市財政的分配智慧與運籌帷幄的能力。在地市級財政已經(jīng)捉襟見肘的情況下，再把基本醫(yī)療保險兜底的重任拋過來，顯然不是明智之舉，很難實現(xiàn)基本醫(yī)療保險設(shè)計初衷，基本醫(yī)療保險在運行過程必然伴隨著很多制度設(shè)計者難以預(yù)見執(zhí)行層面的問題。我們調(diào)查了內(nèi)陸某市基本醫(yī)療保險運行情況：該市財政負擔較大，財政對基本醫(yī)療保險的支出規(guī)模具有剛性，具體執(zhí)行情況是市財政只能根據(jù)目前情況對各基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院根據(jù)以往數(shù)據(jù)經(jīng)過總量加權(quán)處理后規(guī)定了支出上限。那么這意味著，該市居民基本醫(yī)療保險保障支出不是按符合保險要求的數(shù)目進行分擔，而是根據(jù)市財政基本醫(yī)療保險支出額度進行定量。可以想象，如果定點醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)費沒用完，年底突擊將不符合要求的病人納入基本醫(yī)療保險內(nèi)使用經(jīng)費的情況會有；更可怕的是，如果基本醫(yī)療保險經(jīng)費不夠用，那么一些應(yīng)保生病居民卻得不到本屬于他們的醫(yī)療保險保障，基本醫(yī)療保險的保障效果就會受到制度層面原因的副作用，基本養(yǎng)老保險的在居民心中的地位就會受到動搖。

3.國家層面總體協(xié)調(diào)醫(yī)療均衡發(fā)展政策空白，國家對偏遠地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療支持力度較小，全國沿海與內(nèi)陸、城市與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展不協(xié)調(diào)等這些原因造成了基本醫(yī)療保險水平地區(qū)間差異很大。

4.因為制度漏洞、監(jiān)督不到位、以及一些人道德法律意識淡薄，鉆制度的空子，騙取了有限的基本醫(yī)療保險資金。

三、完善基本醫(yī)療保險體制的建議

1.分階段有步驟的加大對欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療的定向投入，實現(xiàn)全國各地區(qū)醫(yī)療水平的均等化。第一步，在最新的身份證指標體系加上社保賬號這一項，實現(xiàn)全國每個公民一人一個社保賬號，無論在中國大陸的哪個地方都可以進行識別使用。第二步，各省市基本醫(yī)療保險賬戶統(tǒng)籌級別和政策分階段進行但是先逐漸使用統(tǒng)一賬號。第三步，加快從基層醫(yī)院到中心醫(yī)院體系建設(shè)，進而取消基本醫(yī)療保險體系的地域限制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險體系的全國統(tǒng)籌。

2.在目前醫(yī)療水平各地差異較大的情況下，當務(wù)之急，改變地市級財政對基本醫(yī)療保險兜底的政策。建議：第一步，中央財政和省級財政逐年加大對基本醫(yī)療保險基金的投入力度，充實基本醫(yī)療保險基金，真正實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的設(shè)計初衷。第二步，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險體系的獨立核算，減少對地市級財政依賴。

3.縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差異，促進各地居民醫(yī)療保障的公平性

一方面，加強對欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)；另一方面，將政府的衛(wèi)生投入更多地向欠發(fā)達地區(qū)傾斜，大力增加對欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的投入力度；同時，強化對欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)，提高欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，從而逐步縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差異。通過縮小各地醫(yī)保待遇支付水平差距和縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差距兩方面同時注重，真正縮小各地醫(yī)療保障水平的差距，促進各地居民醫(yī)療保障的公平性。

4.加大對套取基本醫(yī)療保險資金行為的監(jiān)督打擊力度

僅新農(nóng)合體系下，全國農(nóng)村有64 萬個村衛(wèi)生室，有將近4 萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，還有兩萬多個縣級以上醫(yī)療機構(gòu)，也就是說我們新農(nóng)合制度的定點醫(yī)療機構(gòu)很多，可以達到近七十萬，再加上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)就更多了，從而可見監(jiān)管的壓力也很大，因此出現(xiàn)騙取和套取的現(xiàn)象有時會出現(xiàn)。一方面，也是關(guān)鍵措施：加強同級監(jiān)督，讓人民群眾與媒體有更大的監(jiān)督權(quán)利；另一方面，加強制度建設(shè)，降低騙保的制度可能性。

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