謝榮堂，賈曉軍，趙玉芳

可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)是一種發(fā)展迅速的，以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺改變、意識和精神障礙為主要臨床表現(xiàn)，以可逆性后部白質(zhì)損害為主要神經(jīng)影像學改變，經(jīng)正確和及時對癥治療后可完全恢復的臨床影像學綜合征［1-2］。如果得不到及時診斷和有效治療，則可能隨病情加重出現(xiàn)腦梗死或腦出血，導致不可逆神經(jīng)損傷，甚至死亡［3］?，F(xiàn)將我院2009年10月—2012年10月經(jīng)臨床、影像學檢查確診的8例PRES的資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組PRES 8例，男3例，女5例;年齡21～68歲，平均38．6歲;病程3 h～5 d，平均42．5 h。其中原發(fā)性高血壓3例，妊娠子癇2例，尿毒癥2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性起病6例，亞急性起病2例。頭痛6例，頭暈和癲癇發(fā)作各3例，視物模糊2例，意識障礙2例表現(xiàn)為嗜睡和淺昏迷，精神異常2例，腦疝1例，左側(cè)輕偏癱1例，左 Babinski征(+)1例。6例無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。測血壓150～200/95～120 mmHg。

1.3 腦脊液及腦電圖檢查 本組5例行腰穿腦脊液檢查，腦脊液壓力190～270 mmH2O。腦脊液常規(guī)及生化檢查正常?？顾崛旧?、墨汁染色、結(jié)核菌檢查陰性。行腦電圖檢查3例，其中輕度異常2例，中度異常1例，雙側(cè)大腦半球可見彌漫性慢波，以枕頂葉為主，顳葉、額葉次之。

1.4 影像學特征 8例均在發(fā)病1～7 d內(nèi)行頭顱MRI檢查，包括T1和T2加權成像(T1WI、T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)，3例行彌散加權成像(DWI)，2例行增強掃描。病變呈多發(fā)性，主要分布于后循環(huán)供血區(qū)域，最常見于頂枕葉白質(zhì)區(qū)［4］，其次為腦干、小腦、額葉及基底節(jié)，灰質(zhì)也常累及。其中頂枕葉病變呈雙側(cè)對稱性分布，基底節(jié)及額葉病變常不對稱。病灶形態(tài)多不規(guī)則，白質(zhì)及皮質(zhì)腦回異常信號，呈廣泛大片樣、局灶花瓣樣或斑片狀影，病變累及頂枕葉8例，小腦、腦干3例，額葉、腦基底節(jié)區(qū)2例。T1WI為等信號或低信號，T2WI、FLAIR呈高信號，DWI呈等信號或略高信號，2例行增強掃描示病灶未見明顯強化。2例行頭顱磁共振血管成像(MRA)檢查示無明顯血管狹窄和閉塞。

1.5 治療和預后 本組8例確診后采取緩慢降壓，脫水、抗驚厥、血液透析及鎮(zhèn)靜、止痛等處理。治療1～2周后患者臨床癥狀完全緩解，體征消失。復查頭顱MRI，6例病灶完全消失，2例大部分消失。

2 討論

PRES最初由 Hinchey等［1］于1996年報道，是一種以可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損害、精神異常及影像學顯示大腦后部白質(zhì)水腫為特點的臨床綜合征，通常給予及時正確的治療1～2周后患者可完全恢復。但近年來陸續(xù)有文獻報道該病并不總是可逆的，其病變不僅累及后部白質(zhì)，大腦前部及灰質(zhì)也常累及［5-6］。

2.1 發(fā)病原因 PRES的確切病因尚未明了，絕大多數(shù)患者都具有嚴重的基礎疾?。?］。目前認為本病與以下因素有關:①高血壓腦病的急性期血壓增高是PRES最常見病因［8］，因此，也有人稱其為高血壓腦病的變異型，但并非所有的高血壓腦病都可導致PRES［9］。②妊娠產(chǎn)褥期疾病:子癇、先兆子癇;急性或慢性腎臟疾病如腎功能不全、透析平衡失調(diào)綜合征、腎小球腎炎。③惡性腫瘤化療以及各種器官移植后接受免疫抑制治療的患者。④少見的病因有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wgener肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎、血小板減少性紫癜、急性卟啉病、輸血、低鈉血癥、甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)高鈣血癥等［10］。本組8例中有原發(fā)性高血壓3例，妊娠子癇2例，尿毒癥2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，符合文獻報道的常見原因。

2.2 發(fā)病機制 目前認為PRES的病理改變?yōu)檠茉葱阅X水腫。PRES的發(fā)病機制尚不明確，主要有2種學說:①高灌注學說目前被廣泛接受。當血壓迅速升高至超出腦血管的自身調(diào)節(jié)范圍，腦組織過度灌注，通過內(nèi)皮細胞的胞飲作用以及流體轉(zhuǎn)運等引起血管源性腦水腫［11-13］。本組8例均以后循環(huán)供血區(qū)為主要受累區(qū)域，這可能與前循環(huán)系統(tǒng)來自頸神經(jīng)節(jié)豐富的交感神經(jīng)支配，而后循環(huán)供血區(qū)系統(tǒng)在血壓驟升時通過交感系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用較小，更易發(fā)生腦水腫。②血管痙攣學說。血壓驟升導致腦組織過度灌注，繼發(fā)缺氧引起腦血管痙攣，而免疫抑制劑和細胞毒性藥物則直接損傷內(nèi)皮引起血管痙攣，均導致腦組織低灌注，通過血管緊張素Ⅱ，內(nèi)皮素、血栓素等介質(zhì)以及活化免疫系統(tǒng)等進一步損傷血管內(nèi)皮，引起細胞毒性水腫［14］。Schwartz等［15］認為子癇患者腦水腫出現(xiàn)與血壓無明顯相關性，而與血管內(nèi)皮受損的臨床指標直接相關，血管內(nèi)皮激活與損傷是重度子癇前期或子癇的主要病理特征。趙振宇等［16］認為妊娠相關因素直接或間接導致血管內(nèi)皮激活與損傷，一方面導致血管反應性改變，促使機體血壓的升高;另一方面破壞了血管的完整性，導致腦血管自動調(diào)節(jié)功能改變、血管通透性增加及血腦屏障結(jié)構和功能破壞，血壓升高與內(nèi)皮功能障礙可能有相互作用，最終導致PRES。系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生PRES可能與血壓急劇升高，腎功能不全致體液潴留和自身免疫介導的血管損傷有關［17］。目前多認為PRES是多種機制共同作用的結(jié)果，包括腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性增高、血壓升高、水鈉潴留、代謝產(chǎn)物蓄積、血腦屏障受損等因素［18］。

2.3 臨床特征 PRES多急性起病，也可亞急性發(fā)病，以成年人多見，女性發(fā)病率偏高［19-20］。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、不同程度的意識障礙并伴視覺障礙，部分患者伴有精神異常、行為改變、躁動不安等。頭痛表現(xiàn)為突發(fā)霹靂性疼痛，伴有惡心、嘔吐。視覺異常多表現(xiàn)為視物模糊、幻視及偏盲，主要原因為椎基底動脈系統(tǒng)供血的枕葉視覺中樞受損導致;癇性發(fā)作較常見，發(fā)作類型多樣;偏癱、肢體無力少見。本組6例出現(xiàn)頭痛，3例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，出現(xiàn)視物模糊、意識障礙、精神異常各2例。血壓急劇升高或者波動性升高是導致PRES的主要誘發(fā)因素［21］。

2.4 影像學特征 PRES最突出的影像學特征是大腦后部腦白質(zhì)水腫，雙側(cè)頂枕葉受累最為多見，其他部位按照出現(xiàn)頻率依次為額葉、顳葉、小腦、基底節(jié)區(qū)、腦干、丘腦等［22］，病灶大多對稱，也可不對稱［20］。腦CT顯示低密度灶。MRI對PRES的診斷及鑒別診斷價值重大［23］。PRES的MRI結(jié)果顯示病灶形態(tài)多不規(guī)則，皮質(zhì)腦回有異常信號，深部白質(zhì)、小腦及腦干呈廣泛大片樣、局灶花瓣樣或斑片樣影，T1WI為等信號或低信號，T2WI、FLAIR呈高信號，DWI多為等信號或略高信號，而且多呈對稱或不完全對稱分布，與血管分布區(qū)不符，可跨越2個以上血管分布區(qū)，占位效應不明顯［21］。FLAIR在發(fā)現(xiàn)病灶及顯示皮質(zhì)受累方面明顯優(yōu)于常規(guī)T1WI和T2WI，可識別皮質(zhì)及皮質(zhì)下水腫病灶，檢出早期小的局灶性病灶。因此FLAIR可作為PRES疑似病例的常規(guī)檢查手段。PRES增強檢查時大部分病灶不強化，當血腦屏障破壞時也可出現(xiàn)強化。血管造影、CT血管成像(CTA)和MRA檢查血管通常正常，少數(shù)也可顯示局限性或彌漫性血管不規(guī)則、狹窄或擴張［24］。

2.5 診斷標準 目前PRES尚無明確的診斷標準，診斷需結(jié)合病史、查體、影像學檢查及預后轉(zhuǎn)歸綜合考慮［25］:①有基礎誘發(fā)疾病或特殊用藥史:高血壓腦病、腎功能不全、子癇、紅斑狼瘡、應用免疫抑制劑、細胞毒藥物、抗癌藥物等。②急性或亞急性起病，典型的臨床表現(xiàn):不同程度的頭痛、癲癇發(fā)作或視覺障礙。③顱腦MRI示:雙側(cè)大腦后部白質(zhì)為主的特征性血管源性水腫改變，影像學顯示病灶相對較輕而臨床癥狀嚴重的分離現(xiàn)象［26］。④治療后影像學檢查病灶大部分或完全消失，臨床癥狀消失。⑤排除其他疾患。本組均有高血壓病史，癥狀類似，有頭痛、癲癇發(fā)作或視覺障礙，MRI檢查示雙側(cè)頂枕葉多發(fā)異常信號，經(jīng)積極治療后病變出現(xiàn)可逆性，符合PRES的診斷。

2.6 鑒別診斷 PRES需與腦梗死，特別是基底動脈尖綜合征相鑒別。PRES常累及多支供血區(qū)，DWI呈低或等信號，病灶通常不強化，具有可逆性?；讋用}尖綜合征為雙側(cè)小腦上動脈和大腦后動脈梗死，影像學表現(xiàn)為雙側(cè)枕葉皮質(zhì)、丘腦、顳葉內(nèi)下、小腦及中腦梗死，梗死性病變以細胞毒性腦水腫為主，很少出現(xiàn)癲癇發(fā)作，DWI呈高信號，病變往往不可逆，MRA可顯示基底動脈狹窄。本病還需與腦靜脈血栓形成、腦淀粉樣血管病致頂枕葉出血、脫髓鞘性病變相鑒別［27］。

2.7 治療及預后 本病治療重點是早診斷，早治療。治療主要是消除病因，如控制血壓、終止妊娠、停用或減量免疫抑制劑和細胞毒性藥物以及降顱壓、抗癲癇，糾正低鈉、低蛋白血癥等對癥支持治療，減少靶器官損害［28-29］。急性腎功能不全所致者要盡快改善腎功能。經(jīng)過及時有效治療大多數(shù)患者可完全恢復。本組8例經(jīng)積極治療1～2周后臨床癥狀完全緩解，體征消失。復查頭顱MRI，6例病灶完全消失，2例大部分消失。本病之所以為可逆性是指經(jīng)積極正確治療后病情迅速緩解，但可逆性并不是其自然病程。如果病情重或治療不及時，也可導致不可逆性神經(jīng)損傷，甚至死亡。此外由于孕期及產(chǎn)后婦女發(fā)病率較高，因此孕婦一定要做好產(chǎn)前、產(chǎn)褥期血壓監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓綜合征，及早控制血壓，減少PRES發(fā)生。

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