梅英杰 李春艷

廣東省云浮市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東云浮 527300

ICU的重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持[1]，隨著重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療也越來越受到廣泛重視，而ICU的患者常伴有不同程度的意識(shí)障礙；或需要鎮(zhèn)靜；或需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣，且常伴有嘔吐、吞咽障礙等情況，故合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑顯得尤為重要。為探討螺旋形鼻空腸管應(yīng)用于ICU重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，該研究比較了經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻空腸管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU重癥患者中的應(yīng)用效果及并發(fā)癥的發(fā)生，選擇更適合在ICU使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院綜合ICU重癥患者50例。選取標(biāo)準(zhǔn)：男28例，女22例，年齡24～78歲，平均年齡（48±5.2歲）。其中，顱腦外傷17例，自發(fā)性腦溢血18例，AECOPD 8例，ARDS 7例。排除有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥；消化道潰瘍、腫瘤病史；有原發(fā)低蛋白血癥；自動(dòng)出院及死亡病人。隨機(jī)分為2組：鼻胃管組和鼻空腸管組，每組各25人。

1.2 置管方法

胃管為紐迪西亞制藥有限公司生產(chǎn)12號(hào)復(fù)爾凱鼻胃管，鼻空腸管為12號(hào)螺旋形鼻腸管。鼻胃管組使用常規(guī)方法插入胃管。鼻空腸組：患者取半臥位，測(cè)定置管初始深度，將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管管道，使其末端連接柄與鼻腸管連接頭固定，從一側(cè)鼻腔壁慢慢插入，當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)將病人的頭部輕輕向前彎曲，同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，直至到達(dá)預(yù)測(cè)的置管初始深度。經(jīng)管道注射空氣20 mL證實(shí)管端到達(dá)胃中，將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm，再送管25 cm，最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出，管道懸空約40 cm固定于近耳垂部，置管前及置管后12 h肌注甲氧氯普胺10 mg。

1.3 鼻飼方法

患者入ICU后24～48 h內(nèi)開始予完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（紐迪西亞公司生產(chǎn)能全力），急性應(yīng)激期按20-25 cal/kg.d計(jì)算給予，病情相對(duì)穩(wěn)定（應(yīng)激與代謝相對(duì)穩(wěn)定）后給予30～35 cal/（kg·d）計(jì)算給予.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液采用經(jīng)蠕動(dòng)泵持續(xù)滴注，初始速度為25～50 mL/h，適應(yīng)后可維持100 mL/h。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

鼻飼10 d后監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：三頭肌皮褶厚度（TSF），上臂肌圍（AMC），血清總蛋白（TP），血清清蛋白（ALB），血紅蛋白（Hb）。并發(fā)癥發(fā)生例次。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)過10 d鼻飼后營(yíng)養(yǎng)狀況比較：鼻空腸管鼻飼患者營(yíng)養(yǎng)狀況（TSF,AMC,ALB）較鼻胃腸管鼻飼患者顯著升高。見表1。

并發(fā)癥比較：鼻空腸管鼻飼患者并發(fā)癥明顯少于鼻胃腸管鼻飼患者（P<0.01）。 見表 2。

表1 兩組患者長(zhǎng)期鼻飼后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

表2 兩組間并發(fā)癥發(fā)生例次比較

3 討論

臨床營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)營(yíng)養(yǎng)供給途徑分為腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2種，是臨床危重癥患者治療不可缺少的措施。隨著人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)及供給途徑的深入認(rèn)識(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持已由腸外營(yíng)養(yǎng)為主的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃管、鼻空腸管或胃（腸）造口途徑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主，只要胃腸道功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分口服和腸內(nèi)管飼兩種途徑，后者包括鼻胃管、雙腔胃一空腸管、鼻十二指腸管、鼻空腸管及各種造瘺管。鼻胃管簡(jiǎn)單易行，在臨床管飼應(yīng)用中最為普遍，一般經(jīng)鼻插管，也可根據(jù)臨床具體情況經(jīng)口插入，常用于胃功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。而ICU的患者常伴有不同程度的意識(shí)障礙，或需要鎮(zhèn)靜，或需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣，且常伴有嘔吐，吞咽障礙等情況，故合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑顯得尤為重要。經(jīng)鼻空腸管的優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，增加患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。但以往鼻空腸管的置管通常較困難，需床邊X光機(jī)或胃鏡等配合，限制了鼻空腸管在ICU的使用，但目前發(fā)現(xiàn)通過被動(dòng)等待法（如前介紹）床邊放置螺旋型鼻腸管一次性成功率接近80%[2]，使鼻腸管在ICU的使用更簡(jiǎn)單易行。該研究比較了經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻空腸管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU重癥患者中的應(yīng)用效果及并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)鼻胃管鼻飼患者TSF,AMC及ALB明顯低于經(jīng)鼻空腸管鼻飼患者，且反流、誤吸、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，由于在ICU的重癥患者胃腸道功能并非同步恢復(fù)，有研究顯示：胃的功能于術(shù)后1～2 d內(nèi)恢復(fù)[3]，而小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正常[4]。另有研究顯示危重患者胃食管反流的發(fā)生率為78%，而十二指腸胃食管反流的發(fā)生率可達(dá)48%；經(jīng)鼻胃管管飼的誤吸率為46%，而小腸內(nèi)管飼的誤吸率僅為6%[5-7]。故綜合考慮經(jīng)鼻空腸管管飼更適宜用于ICU的重癥患者，值得推廣。

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