張玉娥 楊淑芬 付萍萍 王鋒銳 吳喜強(qiáng)

惠州市第二人民醫(yī)院精神科，廣東惠州 516001

抑郁癥是一種心境障礙性疾病，其發(fā)病機(jī)制主要是由于患者長(zhǎng)期處于自我壓抑、焦慮的情境中，但該心理狀況與其所處的實(shí)際境遇卻大不相同[1]。深究原因，這與患者對(duì)生活事件的個(gè)體化認(rèn)識(shí)和理解方面存在的偏差有關(guān)，內(nèi)在因素的錯(cuò)誤會(huì)直接影響患者處理日常事件的態(tài)度和看法，最終導(dǎo)致患者采取消極的應(yīng)對(duì)方式處理事件，并形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情的加重[2]。所以，針對(duì)抑郁癥的治療，不僅需要給予藥物干預(yù)，更重要的是針對(duì)患者的認(rèn)知情況進(jìn)行糾正，使患者能采取積極、樂(lè)觀地心態(tài)看待問(wèn)題[4]。該研究本次旨在探討認(rèn)知行為護(hù)理療法的臨床效果，分析了該院2010年2月—2012年8月收治的66例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的66例抑郁癥患者，其中男38例，女28例，年齡為26～64歲，平均年齡為（38.4±1.7）歲。所有患者于入院當(dāng)天均經(jīng)2位精神科主治醫(yī)師以上職稱者一致診斷為抑郁癥，其診斷符合美國(guó) 《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》（DSM-Ⅳ）診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次調(diào)研納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者不存在其他嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾患；對(duì)本研究有所了解并同意簽署知情同意書(shū)；對(duì)問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容能夠自行作出判斷者；文化水平需達(dá)到初中及以上。利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別設(shè)為研究組和對(duì)照組，每組各33例，研究組平均年齡為（37.6±1.5），對(duì)照組平均年齡為（39.2±1.9），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床特征比較

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)抗抑郁藥物治療，其中對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)精神科護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、生活護(hù)理、飲食護(hù)理、環(huán)境護(hù)理及藥物護(hù)理等措施；而研究組開(kāi)展認(rèn)知行為護(hù)理療法。

1.2.1 健康宣教 主管護(hù)士在充分了解患者的文化層次、理解能力的前提下，制定個(gè)性化健康宣教方案，目的是讓患者能夠更好地吸收宣教內(nèi)容。對(duì)于護(hù)士自身而言，需提高自己的理論知識(shí)水平，力求在對(duì)患者講解的過(guò)程中，采取通俗易懂的言語(yǔ)讓患者能夠有所掌握。宣教的內(nèi)容主要包括抑郁癥發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸、治療手段及治療效果，同時(shí)還著重向患者講解個(gè)體對(duì)事物的認(rèn)知態(tài)度在抑郁癥治療方面所起的作用，并說(shuō)明正確的認(rèn)知行為可改善病情，降低抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。

1.2.2 一對(duì)一交流模式建立 給每一位患者安排一位心理護(hù)士，這樣可更有針對(duì)性實(shí)施心理干預(yù)。主管護(hù)士把握每一次與患者接觸的機(jī)會(huì)，并通過(guò)細(xì)致的觀察了解患者的心理狀況，并結(jié)合患者的病史、發(fā)病經(jīng)歷制定個(gè)性化交流方案。同時(shí)護(hù)士向患者展現(xiàn)自己親切、隨和的形象，建立護(hù)患信任基礎(chǔ)，鼓勵(lì)患者分享以往重大的生活事件及情感應(yīng)對(duì)方式。同時(shí)，護(hù)士采取安慰、勸導(dǎo)、傾聽(tīng)等多種方式對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行情感宣泄，來(lái)舒緩心中的郁結(jié)。另外，還需發(fā)動(dòng)家屬的配合力量，指導(dǎo)他們給予患者更多的關(guān)心，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 了解患者認(rèn)知誤區(qū) 護(hù)士指導(dǎo)患者養(yǎng)成寫(xiě)日記的習(xí)慣，鼓勵(lì)他們將每天發(fā)生的事情逐一記錄，同時(shí)還需寫(xiě)明自己在應(yīng)對(duì)該項(xiàng)事件的心理狀況及采取的解決方式。護(hù)士從患者的日記中對(duì)其應(yīng)對(duì)方式有大體的了解，并掌握患者認(rèn)知歪曲的個(gè)體化特征。護(hù)士選擇性地遴選極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)性情緒的生活事件，并進(jìn)行情景再現(xiàn)，要求患者角色扮演。不過(guò)在此之前，護(hù)士需講解即將發(fā)生事件的有效應(yīng)對(duì)方式，鼓勵(lì)患者嘗試性地轉(zhuǎn)變以往的認(rèn)知行為，取代當(dāng)前所傳授的方式來(lái)面對(duì)事件，并讓患者陳述應(yīng)對(duì)方法，強(qiáng)化其對(duì)新的認(rèn)知行為的內(nèi)在理解。待患者完成角色扮演后，指導(dǎo)患者寫(xiě)下該種應(yīng)對(duì)方法所帶來(lái)的益處，護(hù)士從旁協(xié)助，逐漸讓患者對(duì)事件的處理態(tài)度向著積極、樂(lè)觀的方面轉(zhuǎn)變。

1.2.4 組織集體討論 主管護(hù)士在每周舉辦一次全體病友座談會(huì)，鼓勵(lì)患者將一周內(nèi)對(duì)治療的心得體會(huì)進(jìn)行分享和交流。借助集體討論，一方面可促進(jìn)病友之間的溝通，利于患者及早回歸社會(huì)和家庭生活，另一方面可提高患者的自我成就感，促進(jìn)病情康復(fù)。同時(shí)也鼓勵(lì)患者將自己所面臨的困惑作為話題，通過(guò)集體討論，集思廣益，盡可能地讓每一位患者講解應(yīng)對(duì)方式。但是在討論的全程中，主管護(hù)士需針對(duì)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正，并給予信服的理由，逐漸幫助患者建立合理認(rèn)知模式。

1.3 評(píng)價(jià)量表

本次調(diào)研中共涉及到3個(gè)量表，分別是抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）及應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（CSQ）。其中SDS和SAS均是由Zung于1971年編制，是一種分析病人主觀癥狀相當(dāng)簡(jiǎn)便的臨床工具。按照中國(guó)常摸結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，70分以上為重度抑郁。CSQ是用來(lái)反映患者應(yīng)對(duì)方式的問(wèn)卷，一共包括6個(gè)維度，分別為解決問(wèn)題(含11個(gè)條目)、求助(含 10個(gè)條目)、自責(zé)(含 10個(gè)條目)、回避(10 個(gè)條目)、幻想(10個(gè)條目)和合理化(含11個(gè)條目)，而每個(gè)維度的得分最高，說(shuō)明患者所采取的應(yīng)對(duì)方式最傾向這個(gè)維度所提示的方法。當(dāng)患者在“解決問(wèn)題”和“求助”這兩個(gè)維度方面的得分越高，說(shuō)明患者人格特征越為成熟，間接反映其認(rèn)知行為狀況越穩(wěn)定；反之，當(dāng)患者在“自責(zé)”、“回避”及“幻想”這三個(gè)維度測(cè)評(píng)分值最高，說(shuō)明患者的人格特征和認(rèn)知行為存在一定缺陷。

1.4 觀察項(xiàng)目

兩組患者于住院當(dāng)天及開(kāi)展護(hù)理措施第4周末分別利用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）及應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（CSQ）對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，并做好記錄和對(duì)比。SAS的焦慮狀況等級(jí)劃分如下：①無(wú)焦慮（＜30分）；②輕度焦慮（30～39分）；③中度焦慮（40～49分）；④重度焦慮（≥50分）。SDS量表同樣由20個(gè)條目所組成，總分為100分，每個(gè)條目也按照Ⅰ～Ⅳ級(jí)進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，其中其抑郁狀況等級(jí)劃分如下：①輕度焦慮（50～59分）；②中度焦慮（60～69分）；③重度焦慮（≥70分）。CSQ問(wèn)卷一共涉及6個(gè)條目，分別為解決問(wèn)題、求助、回避、自責(zé)、幻想、合理化，每個(gè)條目均劃分為“好”、“一般”、“不好”，評(píng)分對(duì)應(yīng)為 2～0分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將本次調(diào)研所收集的數(shù)據(jù)由專人錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)一處理。①SDS和SAS評(píng)分比較：SDS和SAS為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式作為統(tǒng)計(jì)描述，研究組和對(duì)照組在干預(yù)前SDS、SAS評(píng)分比較和干預(yù)后SDS、SAS評(píng)分比較均采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；②CSQ得分比較：CSQ為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式作為統(tǒng)計(jì)描述，研究組和對(duì)照組在干預(yù)前和干預(yù)后的CSQ評(píng)分均采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。③計(jì)數(shù)資料采取x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDS和SAS得分比較

兩組患者在干預(yù)前的SDS和SAS得分不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；待實(shí)施干預(yù)后第4周末，研究組SDS和SAS得分分別為（48.5±8.3）、（50.2±7.4），對(duì)照組為（56.2±6.8）、（57.3±6.7），兩組之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后SDS和SAS得分比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后CSQ得分比較

兩組患者在干預(yù)前的CSQ得分不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05）；兩組患者在干預(yù)后第4周末，研究組除了在“幻想”、“合理化”得分與對(duì)照組相比，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外（P>0.05），在其他各項(xiàng)得分方面均優(yōu)于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）(見(jiàn)表 3和表 4)。

表3 兩組患者干預(yù)前CSQ得分比較

表4 兩組患者干預(yù)后CSQ得分比較

3 討論

隨著生活節(jié)奏的加快，人們的生活壓力也逐漸增多，而與此相伴行的精神心理疾病也層出不窮，其中以抑郁癥的發(fā)生率最為多見(jiàn)[5]。抑郁癥顧名思義，是指患者表現(xiàn)出抑郁、焦慮、不安等不良情緒，該病的發(fā)生、發(fā)展與患者對(duì)生活事件的認(rèn)知態(tài)度密切相關(guān)[6]。絕大多數(shù)抑郁癥患者，對(duì)自身、周邊環(huán)境及未來(lái)存在消極情緒，而情感認(rèn)知方面的缺陷將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)消極的行為應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而消極的認(rèn)知思維會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)潛移默化的認(rèn)知誤區(qū)，最終使歪曲認(rèn)知模式根深蒂固，大大影響了抗抑郁治療效果[7]。鑒于抑郁癥是屬于情感障礙性疾病，所以，純粹的藥物治療顯然是不夠的，更是需要從患者的心理角度出發(fā)糾正其認(rèn)知缺陷，變更患者處理事件的應(yīng)對(duì)方式，以改善負(fù)性情感[8]。該研究以認(rèn)知理論作為循證護(hù)理的依據(jù)，對(duì)兩組患者展開(kāi)調(diào)研。

研究組給予認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)團(tuán)體交談的方式與病友一同探討現(xiàn)實(shí)中遇到的事情，并彼此交換意見(jiàn)、想法，這大大提高了患者的社會(huì)功能，患者在交流的過(guò)程中，提高了對(duì)自身缺陷認(rèn)知的理解，更能緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[9]。同時(shí)，在整個(gè)交談中，護(hù)士一直扮演著協(xié)調(diào)者的角色，及時(shí)對(duì)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正，以進(jìn)一步幫助其建立正確認(rèn)知模式[10]。其次，建立一對(duì)一的交流方式，也為患者敞開(kāi)心扉訴說(shuō)心聲提供了前提，通過(guò)講訴自己內(nèi)心的想法無(wú)疑可減緩患者的焦慮、抑郁情緒。所以，經(jīng)過(guò)4周的護(hù)理干預(yù)后，研究組在抑郁及焦慮評(píng)分方面明顯低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究組通過(guò)讓患者養(yǎng)成記日記的習(xí)慣，并將其日記整理成小檔案，從中篩選出對(duì)患者影響較大的事情，模擬情景再現(xiàn)，讓患者在這個(gè)過(guò)程中，體驗(yàn)錯(cuò)誤認(rèn)知和正確認(rèn)知所導(dǎo)致的不同結(jié)局，并讓患者加以衡量利與弊，加深其對(duì)正確認(rèn)知的內(nèi)化。同時(shí)護(hù)士還需耐心地講解錯(cuò)誤認(rèn)知的危害，并指導(dǎo)其深化對(duì)常見(jiàn)生活事件的正確認(rèn)知，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行語(yǔ)言性闡述，進(jìn)而逐漸形成正確應(yīng)對(duì)方式。所以，研究組經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，在積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分（“解決問(wèn)題”和“求助”）方面明顯高于對(duì)照組，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分（“回避”、“自責(zé)”和“幻想”）方面明顯低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于抑郁癥患者而言，實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理療法能夠明顯改善患者抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，還可完善患者在處理生活事件方面的應(yīng)對(duì)方式，臨床效果較佳，值得進(jìn)一步推廣。

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