張靜

聲帶息肉為耳鼻喉科常見疾病，發(fā)病原因多種，其中與 慢性炎癥、長期發(fā)聲不當或不良刺激有關。臨床上主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，輕者僅有輕微聲音改變，病情進一步發(fā)展有時甚至發(fā)聲困難。病情嚴重程度因息肉大小和部位不同而異。聲帶息肉位于氣流的重要過道，嚴重時可引起喉腔堵塞，導致呼吸困難，危及生命[1]。治療主要以手術摘除為主。近年來，有研究表明，采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術治療聲帶息肉，收到較好的療效[2]。采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術治療聲帶息肉具有創(chuàng)傷小、精準度高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本市中心醫(yī)院2010年1月-2012年6月采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術治療80例聲帶息肉患者，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選80例患者均為本市中心醫(yī)院2010年1月-2012年6月住院治療的聲帶息肉患者，男45例，女35例；年齡21.8～56.3歲，平均（42.2±19.6）歲。平均病程（2.2±1.6）年；息肉類型：廣基聲帶息肉29例，帶蒂聲帶息肉51例。根據(jù)息肉發(fā)生部位分為：單側53例，兩側27例。

1.2 手術方法 術前準備：術前4 h禁食，術前1 h肌肉注射苯巴比妥及阿托品，主要目的是減少呼吸道分泌物和鎮(zhèn)靜；手術時患者仰臥位，頭處于后伸位，采用氣管插管，靜脈復合麻醉，患者下頜松弛后置入支撐喉鏡，調整喉鏡，挑起會厭，充分暴露聲門，支撐架固定，置入鼻內鏡，通過成像系統(tǒng)直視觀察雙側或者單側聲帶病變部位。對于廣基型聲帶息肉，采用顯微喉鏡鉗住病變組織，用喉顯微刀切開聲帶息肉基底部，再使用顯微喉鉗多次鉗取被切開的息肉，用喉顯微刀修整聲帶邊緣。對于帶蒂型息肉，用喉顯微刀切開根部黏膜并使用顯微喉鉗鉗取。若病變?yōu)殡p側，先處理一側較大的息肉，再行另側手術。注意手術中的細節(jié)，避免損傷正常聲韌帶、聲帶黏膜及聲帶肌。術后為防止咳嗽及窒息，徹底清除聲門分泌物；為防止出血，使用腎上腺素棉球對創(chuàng)面輕壓止血。術后靜脈滴注抗生素預防感染，禁聲1～2周。

1.3 療效評定 治愈：恢復正常人發(fā)音，聲帶息肉切除，聲門閉合良好，聲帶無充血及腫脹。好轉：發(fā)音比術前好轉，但比正常人差，聲帶息肉切除，聲門不能完全閉合，聲帶輕度充血及腫脹。無效：發(fā)音與術前比較無好轉，甚至失音，聲帶息肉部分切除，聲帶明顯充血、腫脹，聲門不能閉合。治愈+好轉=總有效。

2 結果

2.1 臨床療效 手術平均時間35 min；術中出血5～10 ml；病例均隨訪6個月。無感染并發(fā)癥。愈合平均時間1個月，治愈50例，28例好轉，無效2例。總有效率為97.5%（78/80）；2例無效患者均伴有較嚴重的喉黏膜炎癥。不同息肉類型的臨床療效見表1。

表1 不同類型息肉臨床療效

2.2 手術并發(fā)癥及不良反應 支撐喉鏡下聲帶息肉手術治療80例患者出現(xiàn)手術并發(fā)癥及不良反應9例，發(fā)生率為11.25%，包括咽部擦傷5例（6.25%）、舌體麻木2例（2.5%）、黏膜淤斑1例（1.25%）、牙齒松動1例（1.25%），術后經相應的對癥治療后恢復正常。

3 討論

聲帶息肉是良性、纖維樣、增生性病變，主要病理變化表現(xiàn)為聲帶間質水腫、血管增生及出血，此后逐漸發(fā)展為纖維增生和玻璃樣變性，聲帶息肉局限于聲帶內。聲帶息肉治療以手術為主，因病變位置較為特殊，傳統(tǒng)的治療方法借助各種喉鏡切除，分為直接喉鏡、間接喉鏡、纖維喉鏡、支撐喉鏡等[3]。直接喉鏡使用對象較為嚴格，對有頸椎、顱腦等病變的患者不易采用，老年患者耐受性差，謹慎選擇使用。間接喉鏡由于視野不清晰，易殘留病變組織等特點，使用較為局限；纖維喉鏡鉗夾力量弱和難以切除廣基、質硬或較大的病變，光線照明差，手術不容易掌握，療效差，因此使用也較為局限。支撐喉鏡可以充分暴露及固定聲帶，手術視野大，可在直視下切除聲帶息肉，患者痛苦小，對比較復雜的聲帶息肉也容易切除，手術摘除徹底，不容易復發(fā)。目前，耳鼻喉科利用支撐喉鏡對聲帶病變進行微創(chuàng)手術已成為一種趨勢，且療效較好[4]。有報道支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術，有效率達98%～100%，本研究觀察支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的臨床治療效果，總有效率為97.5%，與報道相似?？偨Y經驗，支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術具有以下優(yōu)點：（1）使用支撐喉鏡可以使手術視野范圍最大化，鼻內鏡顯像系統(tǒng)進一步提高清晰度，使病變聲帶區(qū)光照明亮，成像清晰，能清晰看到聲帶間隙，進而可以徹底切除聲帶息肉，又盡可能保護聲帶黏膜，提高療效[5]。（2）鼻內鏡顯像系統(tǒng)具有放大性能，清晰度高，精確度高，病變及細微結構清晰可見，手術切除率高，同時可方便教學研究。（3）鼻內鏡鏡頭能自由旋轉，對喉室、聲門區(qū)、聲門下區(qū)等部位進行檢查，可以靈活地通過聲門，特別對于聲帶前聯(lián)合及聲門下區(qū)病變更有優(yōu)勢，對于肥胖、頸短患者亦可徹底切除病變[6]，因此，可以廣泛適用于各類人群。

該術式的缺點是：（1）術前麻醉較復雜，采用氣管插管，靜脈復合麻醉，費用較昂貴；（2）支撐喉鏡需經口腔導入，有張口困難患者不宜行該手術治療，頭處于后伸仰臥位，特別體位；（3）并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見有咽部擦傷、舌體麻木、黏膜淤斑、牙齒松動等，且有損傷牙齒、軟腭損傷和環(huán)杓關節(jié)脫位的風險[7]。

手術操作要點： （1）動作要輕柔：支撐喉鏡經口腔導入時必須動作輕柔， 避免黏膜的損傷，緩慢插入暴露喉腔。（2）防止并發(fā)癥的發(fā)生：盡量縮短手術時間，動作要熟練，術中給予肌肉松弛劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。（3）避免牙齒松動和脫落：如門齒松動，可從口角處進入， 避免施以暴力及以門齒為支點。有研究表明在處理增生性聲帶息肉病變時，為不影響術后發(fā)聲及形成瘢痕，不可切除過多的表面黏膜[9]。本研究為了避免復發(fā)，徹底對聲帶黏膜下層的病變組織切除，不損傷聲帶肌肉和韌帶， 創(chuàng)面愈合完全后不影響發(fā)聲，因而，只要聲帶邊緣表面的黏膜愈合完好，其發(fā)聲將不會受影響[10]。

本研究結果表明，支撐喉鏡下聲帶息肉手術具有創(chuàng)傷小、精準度高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床應用。

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：442-444.

[2]潘利紅.支撐喉鏡聯(lián)合鼻內鏡聲帶息肉切除術36例臨床療效觀察[J].醫(yī)學臨床研究，2008，25（5）：925-926.

[3]吳海英，任志勇聲帶息肉手術治療方式選擇比較[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（4）：142-143.

[4]于靈燕，王麗娟，王遒.全麻支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術治療體會[J].中國實用醫(yī)藥，2007，2（11）：63.

[5]米悅，林鵬，杜建群.聲帶息肉與聲帶小結患者發(fā)聲空氣動力學研究[J].聽力學及言語疾病雜志，2010，18（2）：139-140.

[6]李敏雄，陳觀貴，何清泉，等.鼻內鏡聯(lián)合支撐喉鏡下電動切削器切除息肉[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12（1）：43-44.

[7]錢林榮，駱云珍.支撐喉鏡下喉顯微手術并發(fā)癥及不良反應分析 [J].臨床醫(yī)學， 2008，28（4）：26-27

[8]李源，周兵.實用鼻內鏡外科學技術及運用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：92.

[9]趙銳，賀建橋.支撐喉鏡聯(lián)合喉內鏡及電動切削器治療喉良性病變[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16（5）：381-383.

[10]蔣睿果，曾鐘杰，鄭林.支撐喉鏡下聲帶息肉兩種手術方式的療效比較 [J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2012， 18（4）：301-302.