任傳枝

河南省新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院康復(fù)理療科，河南新鄉(xiāng)453731

腦卒中也稱(chēng)中風(fēng)，它和癌癥、冠心病并列為威脅人類(lèi)健康的三大疾病，目前其發(fā)病率、致殘率逐年上升并且有低齡化趨勢(shì)[1-2]。腦卒中后引起的偏癱發(fā)病率高，治療時(shí)間長(zhǎng)、療效慢。關(guān)于腦卒中偏癱的治療方法已開(kāi)展了大量研究[3-4]，然而希望利用單純的中西醫(yī)常規(guī)治療、康復(fù)治療或針灸治療實(shí)現(xiàn)療效的顯著提高均較為困難。為探討一種利用中藥、針灸和現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合治療腦卒中偏癱的綜合療法，并研究其臨床療效，該研究選取2007年7月—2012年7月收治患者156例采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、醒腦開(kāi)竅針刺法和現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練法相結(jié)合，綜合治療腦卒中偏癱療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究從該院自接收的腦卒中偏癱患者中選取156例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各78例。治療組中男48例，女30例，年齡24～75歲，病程 0.5～5個(gè)月。 對(duì)照組 52例，女 26例，年齡 33～69歲，病程0.3～4個(gè)月。兩組患者均沒(méi)有嚴(yán)重的既往病史，也沒(méi)有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中偏癱應(yīng)確診為腦卒中后所致偏癱。腦卒中的診斷參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，腦卒中偏癱的診斷按照全國(guó)第四次腦血管會(huì)議制定的腦卒中偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。所有病例均經(jīng)顱腦CT或MRI確診有腦梗塞或腦出血，病情穩(wěn)定后有不同程度偏癱。此外，需排除非中風(fēng)所致偏癱者，合并精神病者，嚴(yán)重心功能障礙者，嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合康復(fù)訓(xùn)練者和既往有功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥治療 補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減棉芪、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、地龍、桂枝、川牛膝、雞血藤。若患者失語(yǔ)應(yīng)加菖蒲、遠(yuǎn)志和郁金；頭暈或血壓高加天麻、勾藤、夏枯草；面癱重加全蟲(chóng)、白附子、僵蠶；心悸、失眠加酸棗仁、桂圓肉；血虛加枸杞、首烏藤；腰膝酸軟加杜仲、寄生、牛膝、川斷；痰多加瓜蔞、鮮竹瀝、膽南星；上肢及手功能障礙重加桑枝、姜黃、靈仙；手足腫脹加云苓、薏苡仁；肌張力高加木瓜、白芍、伸筋草。1劑/d，分2次早晚口服。。

1.3.2 針灸治療 采用醒腦開(kāi)竅針刺法。主穴：雙內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、輔穴：下極泉、尺澤、委中。配穴：①五官功能障礙。吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、下大迎；語(yǔ)言不利加上廉泉，金津、玉液點(diǎn)刺放血；口角歪斜加下關(guān)、頰車(chē)、地倉(cāng)。②上肢功能障礙。手指握固加合谷透三間、八邪；腕下垂加陽(yáng)池透陽(yáng)谷、陽(yáng)池透陽(yáng)溪、外關(guān)；肩下垂、肩關(guān)節(jié)半脫位加肩髃、肩內(nèi)陵、肩外陵、臂臑，肩痛可痛點(diǎn)刺絡(luò)拔罐、手指麻木十宣放血。③下肢功能障礙。足內(nèi)翻加丘虛透照海、申脈、小腿足少陽(yáng)經(jīng)排刺，足下垂加解溪、小腿足陽(yáng)明經(jīng)排刺，膝無(wú)力加梁丘、血海、鶴頂。下肢內(nèi)收無(wú)力加大腿太陰脾經(jīng)排刺。④失眠或記憶力減退加四神聰。其它可選常規(guī)用穴：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、環(huán)跳、髀關(guān)、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘、太沖等。1次/d，每2個(gè)10次間隔3 d。

1.3.3 康復(fù)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)療法（PT）:根據(jù)恢復(fù)不同階段給以床上良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，雙手交叉上舉，坐位、站位等平衡訓(xùn)練，翻身起坐，肩胛帶活動(dòng)、伸肘、前臂旋前旋后、腕的前屈后伸、手的握伸、搭橋訓(xùn)練，骨盆旋前訓(xùn)練，下肢的內(nèi)收外展、膝的屈伸、足背屈訓(xùn)練、誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由被動(dòng)到助動(dòng)再到主動(dòng)，降低肌張力，重心轉(zhuǎn)移，步態(tài)訓(xùn)練，上、下樓梯等。1～2次/d，治療 40 min/次，11～13 次/周。

作業(yè)療法（OT）：針對(duì)上肢張力、肌力及手的功能進(jìn)行的滾筒、木釘、套圈、投球等訓(xùn)練，誘發(fā)手指抓握及上肢的協(xié)調(diào)性、耐力、精細(xì)動(dòng)作等訓(xùn)練1次/d，每次30 min。

全部病例根據(jù)病情給以西醫(yī)常規(guī)降壓、降脂、降糖、阿司匹林等基礎(chǔ)治療，同時(shí)治療組給予中藥、針灸和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的綜合療法，對(duì)照組給予單純的針灸治療，按照30 d為1個(gè)療程，每組均計(jì)劃按照2個(gè)療程為觀察期。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，認(rèn)定治愈：肢體功能活動(dòng)基本恢復(fù)正常，生活自理，能參加適當(dāng)工作和勞動(dòng)；顯效：肢體功能活動(dòng)明顯恢復(fù)，能獨(dú)立行走，生活小部分依賴(lài)；有效：肢體功能活動(dòng)較前進(jìn)步，肌力增加2級(jí)或張力降2級(jí)；無(wú)效：治療前后無(wú)明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

因該數(shù)據(jù)為定性統(tǒng)計(jì)量，且數(shù)據(jù)組結(jié)構(gòu)為單項(xiàng)有序，故檢驗(yàn)方法應(yīng)該采用秩和檢驗(yàn)或Ridit檢驗(yàn)，而不適合采用檢驗(yàn)。有資料證實(shí)秩和檢驗(yàn)與Ridit檢驗(yàn)等價(jià)且更易操作[5]。該研究利用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，推斷兩組療效的差別顯著程度。

2 結(jié)果

治療組總有效率為97.4%，大于對(duì)照組的88.5%，治愈率和顯效率分別為57.7%，和29.5%,明顯高于對(duì)照組的43.6%和20.5%。治療組均秩和69.68，對(duì)照組均秩和87.31，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008<0.01）。

表1 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有80%的腦卒中幸存者留有不同程度的功能缺損[9-13]，輕者半身不遂重者偏癱，伴口角歪斜、失語(yǔ)或語(yǔ)言不利、吞咽障礙、偏身麻木等。張力高者則上肢肩內(nèi)收、肘屈、手握固，下肢提髖、膝關(guān)節(jié)屈曲不充分、外旋外展劃圈步態(tài)、足下垂、足內(nèi)翻，步行能力差且生活需全部或部分倚賴(lài)，需長(zhǎng)時(shí)間治療和康復(fù)，給病人生活及精神上帶來(lái)很大痛苦[13-16]。

中醫(yī)治療中風(fēng)已歷史悠久，療效可靠，中風(fēng)恢復(fù)期中醫(yī)辨證屬本虛標(biāo)實(shí)，病因?yàn)闅馓撗觯禎嶙杞j(luò)、肝腎虧虛。采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)，重用棉芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，赤芍、紅花、當(dāng)歸、川芎、桃仁、雞血藤養(yǎng)血活血，化瘀通經(jīng)，桂枝溫經(jīng)通脈，牛膝、地龍引經(jīng)通絡(luò)，臨床隨癥加減對(duì)癥治療。

中風(fēng)病因瘀血、肝風(fēng)、痰濁蒙蔽清竅致“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，神為一切生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)。醒腦開(kāi)竅針刺法的治療核心是調(diào)神，選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主，并強(qiáng)調(diào)針刺手法量學(xué)規(guī)范。內(nèi)關(guān)、人中調(diào)神、醒神，三陰交補(bǔ)肝腎、安神志，下極泉、尺澤、委中疏通經(jīng)絡(luò)，還可加風(fēng)池、完骨、天柱補(bǔ)益腦髓。實(shí)踐證明其療效較傳統(tǒng)針刺法明顯提高，可進(jìn)快提高運(yùn)動(dòng)能力，結(jié)合電針的運(yùn)用臨床中隨癥加減改善伴隨癥狀，糾正異常姿勢(shì)（足下垂、足內(nèi)翻、下肢內(nèi)收肌差等）效果明顯。

現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練使用Bobath、PNF、Rood等促通技術(shù)，結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，持續(xù)牽張、PNF、滾桶訓(xùn)練等降低張力，預(yù)防和改善異常姿勢(shì)使肢體功能盡快過(guò)渡到Brunnstrom的部分分離運(yùn)動(dòng)期或分離運(yùn)動(dòng)期。通過(guò)平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等提高步行能力，由被動(dòng)接受中藥針灸結(jié)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，發(fā)揮了病人的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了信心。

由上述可知3種療法之間存在著主動(dòng)與被動(dòng)治療、整體調(diào)節(jié)與局部調(diào)節(jié)相互補(bǔ)的關(guān)系。因此，本文通過(guò)針對(duì)腦卒中偏癱開(kāi)展單純的針灸療法和綜合療法的臨床對(duì)照試驗(yàn)，利用3種療法相結(jié)合的綜合治療療法的有效率為97.4%，明顯高于單純性針灸治療的88.5%，其中治愈率和顯效率分別為57.7%和29.5%，高于單純性針灸治療的43.6%和20.5%，驗(yàn)證了綜合療法的療效較之單純性針灸療法具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

之所以采用綜合治療的療效顯著優(yōu)于單純性針灸療法，究其原因，筆者在長(zhǎng)期治療中風(fēng)偏癱的臨床實(shí)踐中體會(huì)到3種療法作用既協(xié)同又互補(bǔ)，整體化辨證結(jié)合了個(gè)體化康復(fù)，從而綜合治療提高了療效。

具體說(shuō)，醒腦開(kāi)竅針刺法與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)在治療方法與學(xué)科理論上有極強(qiáng)的互補(bǔ)性，在改善運(yùn)動(dòng)功能、糾正異常模式的治療上有協(xié)同性。如中醫(yī)對(duì)中風(fēng)主癥常以半身不遂、偏癱描述，概念模糊，不能客觀、量學(xué)、具體反映患者運(yùn)動(dòng)功能損失的（部位、）程度，即未能表達(dá)病人床上翻身、坐起、站立、行走及步態(tài)的不同狀況。而現(xiàn)代康復(fù)評(píng)定中，Brurmstrom偏癱恢復(fù)六階段理論及其偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)法、上田敏運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)法等用來(lái)明確障礙點(diǎn)、程度、治療效果，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，評(píng)價(jià)上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)中醫(yī)的不足。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的康復(fù)評(píng)定、運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法等頗具特色，在降低張力，預(yù)防和改善異常運(yùn)動(dòng)模式，以及提高病人的活動(dòng)能力上有良好的優(yōu)勢(shì)。治療上彌補(bǔ)了單純針灸治療對(duì)異常模式的形成重視不足的缺陷。但在早期肌力低下時(shí)，采用的促通等技術(shù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力、刺激量小，療效差，而用醒腦開(kāi)竅針刺法的刺激量大療效明顯。傳統(tǒng)的中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)，能明顯改善血液循環(huán)，增加機(jī)體抗缺氧能力，提高應(yīng)激能力，改善微循環(huán)，增加腦灌注，是偏癱的治本之法。3者的有機(jī)結(jié)合加速了中風(fēng)的恢復(fù)，縮短了病程，最大限度提高腦卒中患者生活質(zhì)量，療效顯著，值得臨床推廣。

另外，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)病程6個(gè)月或1年以上的病例療效相對(duì)較差，多數(shù)不能堅(jiān)持3項(xiàng)治療2個(gè)月，故神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科醫(yī)生要告誡病人及家屬抓住前3個(gè)月黃金恢復(fù)期，早期堅(jiān)持康復(fù)治療。

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