何成建，吳春根，顧一峰，田慶華，李明華，程永德

近年來，骶尾骨腫瘤及骨折的發(fā)病率逐年升高，經(jīng)皮骶椎成形術(shù)的應(yīng)用也逐漸增多[1]。在行經(jīng)皮骶椎成形術(shù)時，由于骶椎解剖復(fù)雜且無胸腰椎的解剖特征，加之骶椎正位被腹腔臟器及腸內(nèi)積氣干擾，側(cè)位被骨盆結(jié)構(gòu)所遮擋、骶椎周圍臟器復(fù)雜且易被損傷，手術(shù)難度較大。本研究采用多層螺旋CT測量模擬外側(cè)入路及椎弓根間入路各類解剖學(xué)參數(shù)，獲得骶椎相關(guān)影像解剖學(xué)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而為實際手術(shù)操作提供重要的解剖學(xué)依據(jù)，有效減少經(jīng)皮骶椎成形術(shù)中椎弓根、椎體骨皮質(zhì)被穿破、骨水泥滲漏等并發(fā)癥，提高經(jīng)皮骶椎成形術(shù)的手術(shù)成功率及臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇因骨盆疾病行骨盆CT平掃但骶骨正常的成年患者200例，其中男105例，女95例，年齡18～85歲，平均45歲。采用16排螺旋CT機(jī)（Siemens，德國）行骨盆螺旋平掃，然后行椎體多方位薄層重建（層厚、層距1 mm），并在后處理工作站上模擬經(jīng)皮骶椎成形術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 外側(cè)入路 共600節(jié)椎體，測量S1～S3兩側(cè)左右進(jìn)針距離（D）、兩側(cè)旁開中心距離（L）、椎弓根左右徑（W）、椎體高度（H）等影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)。骶骨并沒有像腰椎一樣典型的椎弓根，為研究方便，我們定義骶骨橫突與椎體間的過渡區(qū)為椎弓根，同時由于骶椎椎弓根上下徑相對椎體高度縮小的程度并不像胸腰椎那樣明顯，且在CT三維重建時很難準(zhǔn)確測量，所以本文僅測量左右進(jìn)針距離、兩側(cè)旁開中心距離、椎弓根左右徑、椎體高度等，而沒有跟王路昌等[2-3]報道一樣測量椎弓根高度。

1.2.2 椎弓根間入路 測量穿刺點至骶椎S1上緣延長線與后背皮膚正中線焦點距離（L）、進(jìn)針深度（D）及角度（α）等影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并設(shè)定P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。外側(cè)入路時，骶椎S1～S3左右進(jìn)針距離、兩側(cè)旁開中心距離、椎弓根左右徑等影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)分別經(jīng)配對樣本t檢驗，計算差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

外側(cè)入路見圖1，椎弓根間入路見圖2。

圖1 外側(cè)入路途徑行骶椎成形術(shù)入路參數(shù)示意

圖2 椎弓根間入路行骶椎成形術(shù)參數(shù)示意

2.1 外側(cè)入路途徑各項測量結(jié)果

骶椎左右進(jìn)針距離，左右旁開中心距離、兩側(cè)椎弓根左右徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；S1～S3左右進(jìn)針距離、旁開中心距離以及椎弓根寬度都是依次減小，椎體高度結(jié)果是S2最大，S3最小，見表1。

2.2 椎弓根間入路各項測量結(jié)果

圖2所示D為椎弓根間入路進(jìn)針深度平均為（106.84±15.32）mm；穿刺點至骶椎上緣延長線與后背皮膚正中線焦點距離L為（116.25±13.96）mm；進(jìn)針角度α 為（44.38±5.90）°。

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是在影像增強(qiáng)裝置監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)注射骨水泥，治療脊柱腫瘤及壓縮性骨折的一種新技術(shù)。Galibert等[4]根據(jù)外科手術(shù)注射骨水泥經(jīng)驗，首先應(yīng)用該技術(shù)治療頸椎海綿狀血管瘤并取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)在已廣泛用于治療頸、胸、腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎體血管瘤、椎體骨髓瘤等，療效肯定。而經(jīng)皮骶椎成形術(shù)即由PVP衍生而來。

表1 200例骶椎椎弓根測量結(jié)果（±s），mm

表1 200例骶椎椎弓根測量結(jié)果（±s），mm

位置D1（右側(cè)進(jìn)針距離）D2（左側(cè)進(jìn)針距離）L1（右側(cè)旁開中心距離）L2（左側(cè)旁開中心距離）W1（右側(cè)椎弓根寬度）W2（左側(cè)椎弓根寬度）H（椎體高度）S1129.64±15.20130.40±15.24109.20±14.23111.72±15.1819.33±3.1218.95±3.3626.03±2.66 S2115.10±15.28116.14±15.78104.82±15.66107.80±15.6214.80±3.3714.69±3.2627.07±3.26 S396.80±18.1896.78±17.5691.37±18.5692.65±18.429.64±2.319.50±2.3623.05±3.12

由于骶骨處并無腰椎的典型解剖特征，影像學(xué)上該部位病變常被遺漏或忽視，但臨床上常表現(xiàn)為骶尾部難治性疼痛。目前，廣泛切除是大多數(shù)骶骨腫瘤首選的治療方法。因其能緩解局部癥狀，延長患者生存期。但由于骶骨毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，被大量重要的血管神經(jīng)所包繞，故廣泛性切除往往伴隨一定的手術(shù)病死率和較高的并發(fā)癥發(fā)生率[5]。而對于骶骨骨折的患者，臨床上通常采取臥床制動、止痛等對癥保守治療。經(jīng)皮骶椎成形術(shù)是目前認(rèn)為治療骶尾骨腫瘤及骨折比較可行的一種方法，可很好緩解患者疼痛和控制病情[6]。

經(jīng)皮骶骨成形術(shù)的常用手術(shù)入路有以下3種：① 外側(cè)入路，又稱經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)入路[7]，此入路要求患者俯臥位。穿刺針從髂骨外側(cè)進(jìn)針，經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)、骶骨翼、骶孔區(qū)可到達(dá)骶椎椎體，所以通過一個穿刺針道就能治療位于骶骨翼、骶孔區(qū)以及骶椎椎體的病變。但穿刺針經(jīng)過骶髂關(guān)節(jié)，所以有損傷骶髂關(guān)節(jié)、導(dǎo)致術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險。②椎弓根間入路，又稱經(jīng)皮骶骨正中斜上入路，由Firat等[8]在2011年首次提出，只用于治療位于S1、S2椎體的病變。此入路要求患者俯臥位，穿刺針在后正中線上S3、S4椎體水平經(jīng)骶骨后側(cè)皮質(zhì)穿入骶管，當(dāng)穿透骶管前壁（椎體后緣）時針頭偏向頭側(cè)，直到針頭到達(dá)S1椎體的前中1/3交界處停止，此時穿刺針應(yīng)平行于S1椎體前緣。注入適量骨水泥后，將針頭退至S2椎體中央，再將骨水泥注入S2椎體中。椎弓根間入路不經(jīng)過骶孔區(qū)及骶髂關(guān)節(jié)，避免了對骶孔內(nèi)骶神經(jīng)及骶髂關(guān)節(jié)的損傷。但此入路須經(jīng)過骶管及硬膜外腔，有損傷骶管內(nèi)骶神經(jīng)及增加硬膜外腔感染的風(fēng)險。③后入路包括經(jīng)長軸入路和經(jīng)短軸入路兩個入路（圖3），一般用于治療位于骶骨翼的病變[9]。此入路要求患者俯臥位，穿刺針沿骶骨長軸或短軸經(jīng)骶骨翼后側(cè)皮質(zhì)穿入，穿刺時應(yīng)避免穿刺針進(jìn)入骶孔、骶管以及骶髂關(guān)節(jié)，更應(yīng)注意不要穿透骶骨前側(cè)皮質(zhì)。

圖3 后入路長軸、短軸入路示意

PVP根據(jù)術(shù)前X線平片、CT、MRI檢查明確病變部位及累及范圍，以確定入路方式，并選擇穿刺點，確定進(jìn)針角度及深度。在經(jīng)皮骶椎成形術(shù)時，由于骶椎解剖特殊，所以骶椎椎體穿刺與胸、腰椎穿刺不同。且腹腔臟器和骨盆結(jié)構(gòu)的掩蓋重疊，正位有腹腔氣體干擾，側(cè)位被骨盆所遮擋，因此X線平片很難發(fā)現(xiàn)骨骼破壞[10]。常規(guī)骶椎正側(cè)位X線平片方法常無法發(fā)現(xiàn)較小的病變，一些較大的病灶也不能判斷病變具體情況，從而對術(shù)前評估不佳。MRI以其良好的軟組織對比度顯示病灶靈敏，可發(fā)現(xiàn)CT表現(xiàn)正常的骨髓信號的改變，但MRI空間分辨率較差，不易三維重建，顯示病變周圍的解剖結(jié)構(gòu)欠佳。CT既可以顯示骶骨的三維解剖結(jié)構(gòu)，也可發(fā)現(xiàn)骶椎不完全骨折的小裂縫，對于其他骶椎病變（如：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等）可以顯示骨質(zhì)破壞區(qū)及周圍結(jié)構(gòu)情況，特別是在DSA下進(jìn)行手術(shù)時，CT術(shù)前評估顯得更加直觀重要。

骶骨橫斷面上兩側(cè)髂骨翼呈扇形，對于骶翼的病變采取直接穿刺到病變部位，即后入路途徑；而對于骶骨中心的病變通常需要經(jīng)外側(cè)入路或椎弓根間入路到達(dá)病灶。本文僅考慮骶骨中心部位的病變，分析CT模擬外側(cè)入路和椎弓根間入路行骶椎椎體成形術(shù)相關(guān)參數(shù)。由于S3以下的椎體較小，模擬外側(cè)入路時僅采用螺旋CT測量S1～S3兩側(cè)左右進(jìn)針距離、兩側(cè)旁開中心距離、椎弓根左右徑、椎體高度等數(shù)據(jù)，用以指導(dǎo)外側(cè)入路時經(jīng)皮骶椎成形術(shù)治療骶骨病變手術(shù)的進(jìn)針路徑、角度、方向、深度等；模擬椎弓根間入路時采用螺旋CT測量穿刺點至骶椎S1上緣延長線與后背皮膚正中線焦點的距離、進(jìn)針深度及角度，用以指導(dǎo)經(jīng)皮骶椎成形術(shù)中穿刺點的選擇及穿刺深度及角度的規(guī)劃提供基礎(chǔ)影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)等。通過CT模擬外側(cè)入路及椎弓根間入路分析，為實際手術(shù)操作提供重要的解剖學(xué)依據(jù)，有效減少經(jīng)皮骶椎成形術(shù)中椎弓根、椎體骨皮質(zhì)被穿破、骨水泥滲漏等并發(fā)癥，提高經(jīng)皮骶椎成形術(shù)的臨床療效，對于判斷是否能手術(shù)、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生的可能性可以作大概評估[2-3]。

通過在CT后處理工作站上測量骶椎椎體各個重要參數(shù)，并模擬手術(shù)路徑，訓(xùn)練初學(xué)者，虛擬的三維骶椎重建圖像有助于增強(qiáng)術(shù)者的空間感及角度感，對手術(shù)的成功具有一定實踐意義。經(jīng)皮骶椎成形術(shù)時，患者取俯臥位，在DSA機(jī)透視下，手術(shù)醫(yī)師要使穿刺針經(jīng)皮達(dá)到最佳進(jìn)入位置，最后到達(dá)指定病變椎體，對初學(xué)者有一定困難。采用多層螺旋CT測量模擬外側(cè)入路及椎弓根間入路各類解剖學(xué)參數(shù)，獲得骶椎椎弓根相關(guān)影像解剖學(xué)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而指導(dǎo)手術(shù)入路。為實際手術(shù)操作提供重要的解剖學(xué)依據(jù)。

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