舒 金，楊天和

（貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州省心血管病醫(yī)院，貴陽 550002）

近年來，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）的診斷和介入封堵治療取得了突破性進(jìn)展。術(shù)前適應(yīng)證篩選對(duì)PDA封堵術(shù)成功率和療效至關(guān)重要，其中PDA內(nèi)徑和肺動(dòng)脈壓力為最重要指標(biāo)。心導(dǎo)管檢測(cè)誠然是金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但為有創(chuàng)性檢查且費(fèi)用較貴，作為術(shù)前適應(yīng)證選擇可行性受限。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiogram，TTE）是目前國內(nèi)外PDA介入治療病例選擇的通用方法，對(duì)指導(dǎo)術(shù)前封堵器大小規(guī)格的初步判斷及肺動(dòng)脈壓力變化情況評(píng)估具重要意義。但迄今有關(guān)TTE測(cè)量與心導(dǎo)管檢查之間的相關(guān)性研究較少。本課題就單純PDA超聲心動(dòng)圖測(cè)量的管徑和肺動(dòng)脈壓力值與心導(dǎo)管檢查測(cè)量值進(jìn)行對(duì)比研究，旨在為指導(dǎo)臨床上PDA介入治療提供形態(tài)學(xué)和病理生理學(xué)方面的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年1月，在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科確診單純PDA患者共105例，其中，男29例，女76例，年齡1～70歲，平均（14.63±12.89）歲，體質(zhì)量9～60kg，平均（32.15±17.2）kg。按中國先心病介入治療指南［2］，本組對(duì)象均具介入治療適應(yīng)證。

1.2 研究方法

1.2.1 介入封堵器材及儀器 超聲心動(dòng)圖儀器為美國GE公司VIVID7彩超儀。介入封堵器材采用國產(chǎn)PDA Amplatzer封堵器（上海記憶合金公司生產(chǎn)）。PDA介入封堵術(shù)步驟按目前國內(nèi)外的通用方法進(jìn)行［3］。

1.2.2 心導(dǎo)管測(cè)量PDA管徑及肺動(dòng)脈壓力 介入封堵術(shù)前在主動(dòng)脈弓降部造影，清楚顯示PDA位置及形態(tài)，繼以導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，采用DSA軟件系統(tǒng)專人測(cè)量PDA最窄管徑。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖測(cè)量PDA內(nèi)徑及肺動(dòng)脈壓力 所有PDA介入封堵治療患者術(shù)前診斷和篩選均由同一專職超聲醫(yī)師行TTE檢查完成。重點(diǎn)測(cè)量PDA的最窄內(nèi)徑，記錄最大血流速度（Vmax），由簡(jiǎn)化伯努力方程△P＝4Vmax2（△P為壓差，Vmax為最大分流速度）。肺動(dòng)脈的收縮壓力值采用公式［4］PASP＝患者的肱動(dòng)脈收縮壓－△P計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料用表示，超聲和心導(dǎo)管測(cè)量的管徑及肺動(dòng)脈壓力參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；并對(duì)兩種方法所測(cè)值進(jìn)行直線相關(guān)及回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲與心導(dǎo)管測(cè)量PDA管徑值結(jié)果比較 105例經(jīng)導(dǎo)管封堵治療均獲成功，無主要并發(fā)癥。參照文獻(xiàn)報(bào)道［3］，根據(jù)PDA最窄徑大小分為兩個(gè)亞組：管徑小于5mm的小型PDA組；管徑大于或等于5mm的中等／大型PDA組。將各組PDA最窄處直徑的超聲測(cè)值與導(dǎo)管測(cè)值進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果見表1。直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，總體組、小型PDA組及中等／大型PDA組最窄直徑的超聲測(cè)值與導(dǎo)管測(cè)值均呈顯著正相關(guān)。其回歸方程為：總體組：Y＝0.748 1 X＋2.725 6；小型PDA組：Y＝0.889 7 X＋2.171 8；中等／大型 PDA 組：Y＝0.586 X＋4.009 9。

表1 各組PDA最窄內(nèi)徑超聲測(cè)值與心導(dǎo)管測(cè)值比較

表1 各組PDA最窄內(nèi)徑超聲測(cè)值與心導(dǎo)管測(cè)值比較

項(xiàng)目 總體組（n＝105）最窄徑＜5mm組（n＝62）最窄徑≥5mm組（n＝43）6.30±2.32 5.03±1.43 8.13±2.12導(dǎo)管測(cè)值（mm） 4.77±2.43 3.21±0.90 7.04±2.12 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05超聲測(cè)值（mm）

2.2 超聲與心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓力值結(jié)果比較 根據(jù)肺動(dòng)脈壓力程度分組［5］：正常肺動(dòng)脈壓力、輕度肺動(dòng)脈高壓、中度肺動(dòng)脈高壓和重度肺動(dòng)脈高壓。鑒于病例數(shù)限制，中度、重度肺動(dòng)脈高壓患者僅各為12例，故本研究除總體評(píng)價(jià)外，僅分為兩組：正常肺動(dòng)脈壓力及輕度肺動(dòng)脈高壓組（PASP＜50mm Hg）；中度／重度肺動(dòng)脈高壓組（PASP≥50mm Hg）。因受實(shí)驗(yàn)時(shí)病例體型及其他因素影響，本研究只采集到82例完整資料，本文就此82例患者的肺動(dòng)脈收縮壓超聲與心導(dǎo)管測(cè)值進(jìn)行對(duì)比分析，其結(jié)果見表2。

表2 82例PDA肺動(dòng)脈收縮壓力超聲測(cè)值與心導(dǎo)管測(cè)值比較

表2 82例PDA肺動(dòng)脈收縮壓力超聲測(cè)值與心導(dǎo)管測(cè)值比較

項(xiàng)目 總體組（n＝82）正常／輕度肺動(dòng)脈高壓組（n＝58）中度／重度肺動(dòng)脈高壓組（n＝24）42.43±23.07 28.52±14.02 59.81±22.24導(dǎo)管測(cè)值（mm Hg） 54.84±26.36 30.66±11.47 76.88±19.13 P＜0.05 0.342 ＜0.01超聲測(cè)值（mm Hg）

直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，總體組、正常／輕度肺動(dòng)脈高壓組及中度／重度肺動(dòng)脈高壓組肺動(dòng)脈壓的超聲測(cè)值與導(dǎo)管測(cè)值均呈顯著正相關(guān)。其回歸方程為：總體組：Y＝0.735 4 X＋5.123 6；正常／輕度肺動(dòng)脈高壓組：Y＝0.850 6 X＋2.339 3；中度／重度肺動(dòng)脈高壓組：Y＝0.877 3 X－7.628 14。

3 討 論

目前，PDA患者一旦診斷成立，主張?jiān)缙谥委?。術(shù)前病例的篩選和術(shù)后的隨訪觀察目前國內(nèi)外均依賴心臟超聲檢查。研究已明確，除窗型外無論何種類型PDA總存在最窄內(nèi)徑。封堵器的型號(hào)通常為PDA最窄處直徑加3～6mm［6］。心導(dǎo)管造影可以了解PDA形態(tài)的全貌尤其是最窄徑，為PDA形態(tài)學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于Amplatzer封堵器（ADO）的治療效果與PDA的形態(tài)關(guān)系不大，故選擇ADO的主要依據(jù)是PDA的最窄徑［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，PDA最窄徑超聲測(cè)值與導(dǎo)管造影測(cè)值相關(guān)性良好，因此，超聲測(cè)量PDA最窄徑對(duì)臨床工作具有一定參考價(jià)值。但PDA最窄徑超聲測(cè)值大于導(dǎo)管造影測(cè)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2），進(jìn)一步分為小型PDA和中等／大型PDA分別觀察，結(jié)果仍顯示超聲測(cè)值均大于導(dǎo)管造影測(cè)值。就超聲與導(dǎo)管測(cè)值間的相關(guān)性而言，提示小型PDA略高于中等／大型PDA，推測(cè)其原因與小型PDA超聲束更能探查到最窄部位有關(guān)。

對(duì)于PDA最窄徑，超聲測(cè)值大于導(dǎo)管造影測(cè)值，進(jìn)一步分析可能與以下因素有關(guān)：（1）PDA被含氣肺組織掩蓋管壁顯示欠清，超聲心動(dòng)圖難以顯示PDA最窄處的真實(shí)形態(tài)；（2）中等／大型PDA分流量大，可較早繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，致PDA湍流不明顯，有時(shí)不能全部顯示粗大PDA內(nèi)徑，造成超聲測(cè)量值大于造影測(cè)值；（3）超聲波過度衰減時(shí)致未閉動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)皮回聲脫失。

為提高超聲測(cè)值的可靠性，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于體型肥胖、胸廓畸形、肺動(dòng)脈高壓PDA湍流不明顯等患者，應(yīng)多體位、多切面探查；（2）對(duì)于TTE僅能顯示PDA二維內(nèi)徑的不足方面，應(yīng)在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下測(cè)量；（3）調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牟噬嗥绽彰舾行曰蛟鲆嬖O(shè)置，盡量減少人為誤差。

肺動(dòng)脈高壓是PDA的主要并發(fā)癥之一，肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估對(duì)于適應(yīng)證選擇、預(yù)防手術(shù)肺高壓危象等至關(guān)重要，并直接影響本病的治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后［2］。但心導(dǎo)管系侵入性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，不易重復(fù)，其廣泛應(yīng)用受到一定限制。目前，最常應(yīng)用超聲多普勒測(cè)壓技術(shù)，由簡(jiǎn)化伯努力方程計(jì)算三尖瓣跨瓣壓差來估算肺動(dòng)脈壓力，這種方法測(cè)得的肺動(dòng)脈壓力與導(dǎo)管法測(cè)量結(jié)果非常接近，已被廣泛應(yīng)用于臨床［8］。雖本研究結(jié)果顯示肺動(dòng)脈收縮壓超聲測(cè)值小于導(dǎo)管測(cè)值，但兩種方法測(cè)值的相關(guān)性良好，與國內(nèi)外的一些報(bào)道基本一致［9］。

本研究結(jié)果顯示，在正常肺動(dòng)脈壓力／輕度肺動(dòng)脈高壓組，超聲測(cè)值與導(dǎo)管測(cè)值很接近，二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。因此，對(duì)于肺動(dòng)脈壓力正常及輕度增高的患者，其超聲估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓力值基本可以替代導(dǎo)管測(cè)值。對(duì)于中度／重度肺動(dòng)脈高壓組，超聲估測(cè)的肺動(dòng)脈壓力明顯低于心導(dǎo)管測(cè)值，但仍發(fā)現(xiàn)二者間呈良好正相關(guān)，因此，臨床工作中可以根據(jù)超聲的測(cè)值結(jié)合回歸方程預(yù)先評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，超聲測(cè)量PDA肺動(dòng)脈壓力值小于導(dǎo)管造影測(cè)值可能與以下因素有關(guān)：（1）超聲測(cè)量受肺氣腫、肺通氣等干擾，圖像顯示欠佳，未能準(zhǔn)確測(cè)量到分流速度及壓差；（2）超聲多普勒取樣點(diǎn)與血流方向之間的夾角（θ）影響，計(jì)算跨瓣壓差時(shí)Vmax需進(jìn)行平方運(yùn)算，此時(shí)誤差也行平方運(yùn)算而被放大；（3）超聲檢查多在清醒狀態(tài)下，而導(dǎo)管介入治療多在麻醉狀態(tài)下，心排量可能會(huì)由于麻醉原因而有所降低，而影響測(cè)量數(shù)據(jù)；（4）中／重度肺動(dòng)脈高壓患者超聲測(cè)值明顯小于導(dǎo)管造影測(cè)值的主要原因可能是由于患者肺動(dòng)脈高壓，甚至與體循環(huán)壓力接近，大動(dòng)脈水平的分流顯示不明顯，未能準(zhǔn)確測(cè)量到分流速度及壓差。因此，本研究針對(duì)上述問題提出下述幾點(diǎn)改進(jìn)建議：（1）多次、多體位測(cè)量；（2）盡量減小多普勒取樣點(diǎn)與血流方向之間的夾角；（3）PDA患者多為兒童，體型小，如能使用兒童專用超聲探頭進(jìn)行探查可進(jìn)一步減少誤差。

因時(shí)間受限，本研究樣本量較小，且僅分為兩個(gè)亞組進(jìn)行觀察，如能采集到更多病例，并將中等／大型PDA，中／重度肺動(dòng)脈高壓組分開觀察，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更有價(jià)值的結(jié)果，并將為以后超聲在PDA介入治療中的臨床應(yīng)用提供更充分的依據(jù)。

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