黃 艷，馬付堅(jiān)，黃枝寧，韋妹愛

（廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院血液科 533000）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞的惡性腫瘤，骨髓內(nèi)漿細(xì)胞惡性增生并浸潤髓外軟組織，引起骨骼破壞、正常的多株免疫球蛋白合成受抑，造成一系列損害。多發(fā)性骨髓瘤骨?。╩yeloma bone disease，MBD）是指 MM患者由于骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞、病理性骨折、骨痛、高鈣血癥、脊髓壓迫等。MBD是MM患者的特征性臨床表現(xiàn)之一。約90%的MM患者在疾病的進(jìn)程中均出現(xiàn)程度不等的骨病，對患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生重要影響［1］。現(xiàn)將本院2002年1月1日至2011年12月31日住院治療的89例MM患者發(fā)生MBD的情況作一回顧性分析，以探討MBD的臨床特征及治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月1日至2011年12月31日在本院住院治療的MM患者89例。所有患者按張之楠診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］明確診斷。89例患者中，男73例（82.0%），女16例（18.0%），年齡17～74歲，中位年齡61歲。就診時(shí)病程1～36個(gè)月，中位病程7個(gè)月。其中IgG型46例（51.7%），IgA型21例（23.6%），IgD型2例（2.2%），κ輕鏈型9例（10.1%），λ輕鏈型2 例 （2.2%），不 分 泌 型 2 例 （2.2%），未 分 型 5 例（5.6%），冒煙型2例（2.2%）。Durie－Salmon（DS）分期：Ⅰ期4例（4.5%），Ⅱ期9例（10.1%），Ⅲ期76例（85.4%）。

1.2 MBD診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)頒布的MBD診治指南［3］，由于骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的彌漫性骨質(zhì)疏松、溶骨性損害、病理性骨折、高鈣血癥、骨骼疼痛，都屬于MBD。據(jù)影像學(xué)改變進(jìn)行MBD分級［4］：0級為無骨骼影像學(xué)改變；1級為嚴(yán)重的彌漫性骨質(zhì)疏松；2級為一個(gè)解剖學(xué)部位的一個(gè)或多個(gè)溶骨性損害；3級為多個(gè)解剖學(xué)部位的多個(gè)溶骨性損害；4級為嚴(yán)重溶骨性損害并發(fā)病理性骨折。

1.3 MM 的分期 按 Durie－Salmon分期法［5］進(jìn)行分期。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 EBMT／IBMTR／ABMTR［6］療效標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到部分緩解以上視為有效。

1.5 分析方法 對89例MM患者骨損害的首發(fā)部位、損害程度、治療療效等情況進(jìn)行分析。觀察的指標(biāo)有：骨病部位、骨痛程度、骨骼影像學(xué)改變、血清IL－6水平、骨髓中漿細(xì)胞水平等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 不同MBD患者DS分期、美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分、療效比較采用χ2檢驗(yàn)；不同 MBD患者IL－6水平、骨髓漿細(xì)胞水平的比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MBD臨床表現(xiàn) 89例患者中，以骨痛起病的患者85例（95.5%）。常見疼痛部位：全身骨骼疼痛例44例（49.4%），腰背部27例（30.3%），胸肋部7例（7.9%），骨盆4例（4.5%），四肢3例（3.4%）。WHO骨痛分級：0級4例（4.5%），1級17例（19.1%），2級45例（50.6%），3級23例（25.8%）。

2.2 MBD分級 89例患者在初診時(shí)進(jìn)行X線、CT、MRI或ECT等掃描，據(jù)影像學(xué)改變進(jìn)行MBD分級：0級4例（4.5%），1級9例（10.1%），2級13例（14.6%），3級37例（41.6%），4級26例（29.2%）。其中溶骨性損害好發(fā)部位依次為：顱骨39例（43.8%），脊柱27例（30.3%），肋骨7例（7.9%），四肢3例（3.4%）。病理性骨折好發(fā)部位為：脊柱21例（23.6%），肋骨5例（5.6%）。

2.3 各級MBD患者臨床特點(diǎn)比較 MBD 4級患者的Durie－Salmon分期與0～1級、2～3級患者無差異；MBD 4級患者的ECOG評分高于0～3級患者，2～3級患者高于0～1級患者；MBD 4級患者的骨髓漿細(xì)胞水平明顯高于0～3級患者，2～3級患者明顯高于0～1級患者；MBD 4級患者的血清IL－6水平明顯高于0～3級患者，2～3級患者明顯高于0～1級患者，見表1。

表1 不同MBD分級患者臨床特點(diǎn)比較

2.4 各級MBD患者治療療效比較 所有MM患者中有78例接受聯(lián)合化療?；煼桨福?1例（39.7%）選用 MP（馬法蘭＋潑尼松）方案，43例（55.1%）選用VAD（長春新堿＋阿霉素＋地塞米松）方案，4例（5.1%）選用M2（馬法蘭＋潑尼松＋長春新堿＋環(huán)磷酰胺＋卡氮芥）方案?；熁颊哒T導(dǎo)治療4療程后評價(jià)療效，可評價(jià)療效患者58例?？稍u價(jià)療效的58例患者中，部分緩解以上37例，未緩解21例，總有效率63.8%。0～1級患者總有效率81.3%，2～3級患者總有效率76.0%，4級患者總有效率29.4%。MBD 0～1級患者療效優(yōu)于2～3級及4級患者，2～3級患者療效優(yōu)于4級患者，見表2。

表2 接受聯(lián)合化療方案不同MBD分級患者臨床療效比較

3 討 論

經(jīng)過對89例MBD患者的疾病分級、臨床特征、治療療效的分析，發(fā)現(xiàn)不同MBD分級患者的臨床特征與治療療效有顯著差異。

研究顯示，大部分患者以骨痛為首發(fā)癥狀，本組患者初診時(shí)骨痛發(fā)生率高達(dá)95.5%。所有骨痛患者中，按 WHO骨痛分級達(dá)2級以上的占85.4%，最常見的骨痛部位為腰背部，大部分患者同時(shí)有全身多處骨骼疼痛。影像學(xué)檢查提示溶骨性骨損害好發(fā)部位為顱骨、脊柱，病理性骨折好發(fā)部位為脊柱、肋骨。本組患者病損好發(fā)部位與國內(nèi)其他學(xué)者的發(fā)現(xiàn)相一致［7－9］。表明骨痛及骨骼損害是MM患者最常見的臨床表現(xiàn)。

本組研究結(jié)果顯示，血清IL－6水平與骨骼損害程度密切相關(guān)。MBD 4級患者血清IL－6水平明顯高于0～1級及2～3級患者。與Sfiridaki等［10］研究結(jié)果一致，IL－6水平可作為評價(jià)MM患者骨質(zhì)損害程度的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明存在溶骨性損害的患者血清IL－6水平明顯高于未發(fā)生溶骨性損害的患者。

本組研究結(jié)果表明發(fā)生溶骨性損害的患者骨髓中漿細(xì)胞的水平明顯高于未發(fā)生溶骨性損害的患者，提示前者腫瘤負(fù)荷明顯高于后者。這與以往學(xué)者研究的結(jié)果相一致［7，11－12］。

研究分析認(rèn)為不同MBD分級患者化療方案的選擇比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。本組研究結(jié)果顯示骨損害程度輕的患者誘導(dǎo)治療療效優(yōu)于骨損害重的患者，無溶骨性損害的患者誘導(dǎo)治療反應(yīng)好?？紤]無或低溶骨性損害的患者腫瘤負(fù)荷較低，誘導(dǎo)治療后更易獲得緩解。提示骨損害程度與腫瘤負(fù)荷以及疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

有研究顯示骨質(zhì)破壞的嚴(yán)重程度與較短的疾病進(jìn)展時(shí)間相關(guān)［13－14］，并與較短的總生存時(shí)間相關(guān)，骨質(zhì)破壞程度是 MM的獨(dú)立預(yù)后不良因素［11－12］。本組患者隨訪至2012年1月31日，在訪30例，失訪59例，因失訪率較高，未能進(jìn)行初診時(shí)MBD分級與疾病預(yù)后的相關(guān)性的分析。有待在日后的臨床工作中，增加樣本量、延長隨訪時(shí)間做進(jìn)一步研究。

MBD是MM患者的主要臨床表現(xiàn)之一，也是影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后的重要因素，應(yīng)在疾病早期給予高度重視。除常規(guī)的X線檢查外，還要重視 MRI、CT、ECT等敏感性更高、準(zhǔn)確性更強(qiáng)的檢查手段，以期更早期發(fā)現(xiàn)、判斷 MBD的發(fā)生情況，使患者得到更及時(shí)、有效的診斷及治療。

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