魏昌偉，俞一瑾，倪新莉△

（1.寧夏醫(yī)科大學研究生院，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

老年患者由于自身代謝及病理、生理特點，術后易出現蘇醒延遲及認知功能障礙（POCD），嚴重者影響患者手術預后和長期生活質量［1］。POCD的發(fā)生可能與患者自身、麻醉、手術、圍術期生理狀態(tài)等多種因素有關，但單純全身麻醉和全身麻醉復合硬膜外麻醉兩種方式對術后蘇醒及認知恢復是否存在不同影響尚不清楚。本研究通過對擇期行膝關節(jié)置換術的老年患者術后拔管時間及認知功能的評估，探討復合麻醉是否對老年患者術后恢復具有積極影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年7月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院擇期行膝關節(jié)置換術的老年患者80例，按美國麻醉醫(yī)師協會（american society of anesthesiologists，ASA）的分級標準Ⅰ～Ⅱ級的患者，隨機分為單純全身麻醉40例為A組，其中，男19例，女21例，平均（66.2±8.7）歲，體質量（64.5±10.7）kg，平均身高（159.1±8.4）cm。全身麻醉復合硬膜外麻醉40例為B組，其中，男17例，女23例，平均（63.5±11.4）歲，體質量（64.5±10.7）kg，平均身高（161.3±7.1）cm。排除標準：術前有明確的神經系統和精神系統疾病史或服用相應藥物者、手術時間超過4h、受教育年限小于7年、嚴重的視覺或聽力障礙、簡易精神狀態(tài)檢查表（mini－mental state examination，MMSE）基礎評分低于17分，不能配合完成認知功能測試者。兩組患者年齡、性別、體質量等方面比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

1.2 麻醉方式 兩組患者入室后均建立靜脈通道，連接復方乳酸鈉500mL，常規(guī)給予阿托品0.5mg、地塞米松10mg靜脈滴注。A組：面罩去氮給氧，麻醉誘導給予咪達唑侖0.1～0.2mg／kg、丙泊酚1.5～2mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、維庫溴銨0.06～0.08mg／kg，快速誘導后以2%的利多卡因氣管表面麻醉，然后進行氣管插管。插管成功后固定好氣管導管連接麻醉機，機械控制呼吸（潮氣量10mL／kg，呼吸頻率10～12次／分，吸呼比1∶2）。術中維持給予1.3%～2%異氟醚持續(xù)吸入、丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1持續(xù)泵入，間斷追加芬太尼，芬太尼總量4～6μg／kg。B組：常規(guī)選擇L1－2間隙穿刺，進行連續(xù)硬膜外麻醉。穿刺成功后，向頭側置管4～5cm，固定好硬膜外導管后，注入2%利多卡因5mL，觀察10min確定硬膜外導管位置無誤后，自硬膜外導管注入0.5%的羅哌卡因10 mL。調節(jié)麻醉平面，觀察患者無任何不良反應后，行全身麻醉誘導氣管插管。方法、用藥同A組，60min后硬膜外給予0.5%羅哌卡因6mL、嗎啡1mg直至手術結束。

1.3 指標監(jiān)測 （1）應用DRAGER多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心電圖（electrocardiograph，ECG）、心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）。（2）記錄兩組患者全身麻醉用藥量及術畢至拔管、完全清醒的時間。（3）記錄兩組患者術前1d和術后1、2、3dMMSE評分及術后各時間段POCD的發(fā)生率。

1.4 POCD評定［2］采用MMSE對患者術前1d和術后1、2、3d認知功能評定。最高得分30分，分值在24～27分為輕度認知障礙；19～23分為中度認知障礙；0～18分為重度認知功能障礙。

1.5 統計學處理 采用SPSS10.0軟件進行數據處理，計量資料以表示，重復測量資料采用重復測量設計方差分析，組間比較采用LSD－t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組患者手術時間、止血帶時間、出血量、輸液量與B組比較，差異無統計學意義，見表1。A組患者術中麻醉藥用量、出現吞咽反射時間、拔管時間、完全清醒時間及術后1、2、3d的MMSE評分與B組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2～5。

表1 兩組患者術中情況比較

表1 兩組患者術中情況比較

組別 n 手術時間（min）止血帶時間（min）出血量（mL）輸液量（mL）A組 40 152.0±11.3 87.0±6.3 387.0±22.8 1 540.0±45.9 B組 40 150.0±12.7 90.0±5.2 376.0±25.4 1 532.0±33.7

表2 兩組患者全身麻醉藥用量比較（mg

表2 兩組患者全身麻醉藥用量比較（mg

＃：P＜0.05，與 B組比較。

組別n 異氟醚 芬太尼 維庫溴銨 丙泊酚A組 40 1.30±0.21＃ 0.32±0.10＃ 6.40±0.36＃ 354.00±17.00＃B組 40 0.80±0.14 0.16±0.02 3.20±0.25 283.00±16.00

表3 兩組患者術畢至完全清醒時各項指標時間的比較）

表3 兩組患者術畢至完全清醒時各項指標時間的比較）

＃：P＜0.05，與B組比較。

組別 n 出現吞咽反射時間 拔管時間 完全清醒時間A組 40 21.02±2.26＃ 26.04±2.36＃ 32.54±4.26＃B組40 13.41±2.33 16.15±1.37 19.24±2.24

表4 兩組患者術前1d與術后1、2、3d MMSE評分比較，分）

表4 兩組患者術前1d與術后1、2、3d MMSE評分比較，分）

＊：P＜0.05，與同組術前1d比較；＃：P＜0.05，與B組比較。

組別 n 術前1d 術后1d 術后2d 術后3d A組 40 27.48±2.36 20.46±1.14＊＃ 21.34±1.61＊＃ 24.34±2.07＊B組 40 26.45±2.12 23.16±1.23＊ 24.35±1.73＊26.54±2.43

表5 兩組患者術后1、2、3d認知功能障礙發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

老年患者由于重要臟器儲備及代償功能明顯降低，肝、腎對各種藥物的生物轉化和消除速率明顯降低，常導致蘇醒時間延長，甚至POCD的發(fā)生。對于老年患者，輕微的認知功能減退即可顯著增加發(fā)生老年癡呆的危險，使得住院時間延長、費用增加、影響術后生活質量［3－4］。據 Moller等［5］研究發(fā)現，全身麻醉下接受非心臟手術老年患者術后1周POCD的發(fā)病率為25.8%，術后3個月仍有近10%的患者認知不能完全恢復。POCD發(fā)生的危險因素包括：年齡、術前腦功能狀態(tài)、合并其他疾病、術前用藥、手術類型、麻醉方法、麻醉藥物、圍術期的并發(fā)癥以及術后疼痛等。麻醉是否是引起POCD的獨立危險因素目前尚無定論，但麻醉藥物，尤其是全身麻醉藥物對中樞神經系統的影響越來越受到人們的廣泛關注［6］。

本研究結果表明，兩種麻醉方法對維持老年患者圍術期血流動力學的穩(wěn)定并無明顯差異，但全身麻醉復合硬膜外麻醉在蘇醒時間和質量方面，明顯優(yōu)于A組。這可能是因為全身麻醉復合硬膜外麻醉大大降低了全身麻醉藥物的用量，從而減少了全身麻醉藥物在體內的蓄積，降低了術后呼吸抑制等不良事件的發(fā)生，加快了患者術后恢復。此外，硬膜外麻醉的良好鎮(zhèn)痛作用不僅能夠消除患者術后的不適和傷口疼痛，而且對意識恢復具有平穩(wěn)、舒適等優(yōu)點。本研究發(fā)現，兩組患者術后均出現不同程度的認知功能障礙，即MMSE評分低于術前，這可能是由于［7－8］：一方面，手術創(chuàng)傷導致炎癥介質、炎性因子的釋放，炎性因子可通過直接或間接途徑引起中樞神經系統炎性反應，高濃度炎性因子能夠產生神經毒性并引起神經退行性變，從而造成認知功能受損。另一方面，可能是全身麻醉藥物對機體的直接毒害作用。Culley等［9］研究發(fā)現，吸入麻醉藥能夠明顯降低老年患者的記憶力；Seidl等［10］研究發(fā)現，靜脈麻醉藥對術后患者認知功能的恢復有一定的影響。張雪娜等［11］研究發(fā)現，長時程全身麻醉后2d，甚至2周內，大鼠海馬CA1區(qū)c－Fos和ECR－1的表達受到抑制，進而影響記憶能力。異氟醚也被證實可通過抑制海馬中神經元突觸可塑性變化引起短暫的認知功能改變。此外，異氟醚能夠改變腦血流及腦代謝、增強β2淀粉樣蛋白的聚集和產生，增強其細胞毒性，促進神經細胞凋亡。異氟醚吸入麻醉對成年和老年大鼠的空間學習記憶損害可能持續(xù)數周［12－13］。本研究發(fā)現，全身麻醉復合硬膜外組術后POCD的發(fā)生率明顯低于A組，這可能是由于：一方面，全身麻醉復合硬膜外組使用全身麻醉藥物的減少，使得全身麻醉藥物神經毒害作用相對降低，從而降低了POCD的風險；另一方面，全身麻醉復合硬膜外麻醉可能通過中樞交感神經和外周脊神經的雙重阻滯，減輕了圍術期應激反應，從而減少了炎性因子的釋放［14－16］，有助于該類患者術后認知功能的恢復。

綜上所述，全身麻醉復合硬膜外麻醉比單純全身麻醉能明顯減少全身麻醉藥用量、縮短術后拔管時間、減少術后認知功能障礙的發(fā)生，是老年膝關節(jié)置換術較為理想的麻醉方法。

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