安瑩波

嚴(yán)重膿毒癥及其相關(guān)的感染性休克是危重病患者的主要死亡原因，是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點和難點。嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克以高心排出量和低外周血管阻力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征。血乳酸作為反映組織缺氧、灌注不足的敏感指標(biāo)，近年來越來越多地用于判斷疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后，并且認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測血乳酸尤其是乳酸清除率，對于疾病預(yù)后的評估更有價值［1］。本文通過監(jiān)測嚴(yán)重膿毒癥患者動脈血乳酸水平和6h乳酸清除率，分析其與患者急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）及死亡率的關(guān)系，探討其對嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 對象及分組

20 11年5月～2012年4月入住本院急診監(jiān)護室的58例嚴(yán)重膿毒癥患者，符合1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重醫(yī)學(xué)學(xué)會共識會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男31例，女27例，平均年齡59.21±19.52歲。有明確的感染證據(jù)：細(xì)菌學(xué)檢測（血、中段尿、痰或引流液培養(yǎng)陽性）和感染灶（胸片或CT 等檢查確定）。感染部位包括肺部38例、膽道5例、腹腔3例、腸道6例、泌尿系4例、軟組織1例、顱內(nèi)1例。以在住院期間的存亡情況分為生存組（45例）和死亡組（13例），比較兩組患者血乳酸水平和乳酸清除率水平。再以6h乳酸清除率10%為界，將患者分為≥10%組和＜10%組，比較兩組患者住院期間死亡率。

1.2 APACHEⅡ和臨床治療方法

取患者入院24h內(nèi)的相關(guān)生理參數(shù)和生化指標(biāo)最差值計算APACHEⅡ［3］。入院后按照國際膿毒癥治療指南［4］對患者進行“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）”，盡早應(yīng)用抗生素、控制感染源、液體復(fù)蘇（晶體或膠體液）、血管活性藥物、營養(yǎng)支持等治療，EGDT 的目標(biāo)包括：中心靜脈壓（CVP）8～12cmH2O，平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml／Kg·h，中心靜脈氧飽和度≥70%。

1.3 動脈血乳酸水平測定和6h乳酸清除率計算

入院時及入院后6h采集動脈血，血乳酸水平由羅氏Cobas b 221血氣分析儀測定；6h乳酸清除率計算公式=（入院時動脈血乳酸水平-入院后6h動脈血乳酸水平）／入院時動脈血乳酸水平×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，樣本率的比較采用χ2檢驗，指標(biāo)間相關(guān)性采用Spearman's等級相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血乳酸水平及乳酸清除率比較

死亡組入院時及入院后6h血乳酸水平均高于生存組，6h乳酸清除率低于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

表1 兩組血乳酸水平和乳酸清除率（±s）

表1 兩組血乳酸水平和乳酸清除率（±s）

注：與生存組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

2.2 血乳酸水平、乳酸清除率與APACHEⅡ的相關(guān)性

嚴(yán)重膿毒癥患者血乳酸水平與APACHEⅡ呈正相關(guān)（r=0.385，P＜0.01），6h乳酸清除率與APACHEⅡ呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.459，P＜0.01）。

2.3 不同乳酸清除率患者死亡率的比較

住院期間，6h 乳酸清除率≥10%組患者共42例，治療無效死亡4例，死亡率為9.52%；6h乳酸清除率＜10%組患者16例，治療無效死亡9例，死亡率為56.25%，后者死亡率明顯高于前者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見圖1。

圖1 不同乳酸清除率嚴(yán)重膿毒癥患者死亡率的比較

3 討論

血乳酸作為全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，其水平升高反映了機體在低灌注情況下無氧代謝的增加。正常人動脈血乳酸水平在2.0mmol／L 以下。當(dāng)組織灌注減少、組織缺氧時，糖的有氧代謝三羧酸循環(huán)受阻，而糖酵解途徑被激活，使丙酮酸通過無氧代謝形成乳酸，過量的乳酸產(chǎn)生并由組織釋放到血液中導(dǎo)致血乳酸水平升高。在肝功能正常的狀況下，血乳酸水平越高，說明組織缺氧越嚴(yán)重。在危重患者，乳酸升高通常是由于休克引起。心源性休克和失血性休克患者［4］，組織低灌注和低氧使乳酸的生成增多，同時肝臟灌注降低而使乳酸的代謝減少，使血乳酸水平進一步升高。

嚴(yán)重膿毒癥表現(xiàn)為全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓，血乳酸升高通常是多因素的，包括全身低灌注、微血管破壞引起局部低灌注、細(xì)胞線粒體氧利用損害等［5］。嚴(yán)重膿毒癥患者治療的最初幾個小時被稱為搶救治療的“黃金時間”，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定可降低器官功能不全的發(fā)生率和提高患者生存率。因此，早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并加以分析對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者的早期診治和預(yù)后的判斷至關(guān)重要［6］。

研究表明，在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，組織低灌注和缺氧已經(jīng)存在，血乳酸水平已經(jīng)升高［7］，因此血乳酸水平的升高在預(yù)測嚴(yán)重感染與患者的預(yù)后方面很有價值。本文結(jié)果顯示，死亡組入院時及入院后6h動脈血乳酸水平均高于生存組（P＜0.05），進一步驗證了這一觀點。

血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ之間密切相關(guān)。Endos等［8］統(tǒng)計研究顯示，全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率依次遞增為7%、16%、20%和46%，所以對膿毒癥嚴(yán)重程度的評估，對于盡早采取有效治療以降低病死率至關(guān)重要。APACHEⅡ系統(tǒng)是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的危重病病情評分系統(tǒng)。已有研究顯示，血乳酸水平與APACHEⅡ有很好的相關(guān)性，結(jié)合乳酸及乳酸清除率檢測與APACHEⅡ，有助于膿毒癥的早期診斷以及對各臟器功能和預(yù)后進行評價［9］。本研究結(jié)果顯示，血乳酸水平與APACHEⅡ呈正相關(guān)（r=0.385，P＜0.01），而6h乳酸清除率與APACHEⅡ呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.459，P＜0.01）。

目前更多的學(xué)者認(rèn)為，連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平變化，尤其是乳酸清除率，對于疾病預(yù)后的評估更有價值。早期乳酸清除率低是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素，而6h乳酸清除率≥10%是更為恰當(dāng)?shù)拈撝抵笜?biāo)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)6h乳酸清除率≥10%組患者死亡率為9.52%，而6h乳酸清除率＜10%組患者死亡率則高達56.25%。因此，動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平或計算乳酸清除率可能是嚴(yán)重膿毒癥患者更好的監(jiān)測指標(biāo)。

總之，血乳酸水平可作為評價疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克時應(yīng)及時監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化，早期采取合理有效的治療，改善患者預(yù)后。

本文作者簡介：

安瑩波（1973～），女，漢族，碩士研究生，主治醫(yī)師

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