蘇旭江 袁宏偉 易 峰 楊 濤

軀體形式障礙是一類(lèi)以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥［1］?；颊叽嬖诟鞣N軀體不適主訴，癥狀涉及呼吸、循環(huán)、消化及泌尿等各系統(tǒng)，同時(shí)并存焦慮和抑郁情緒，然而常常否認(rèn)心理因素的存在，往往就診于各大綜合性醫(yī)院，檢查結(jié)果不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，盡管醫(yī)生反復(fù)說(shuō)明解釋?zhuān)荒艽蛳颊咭蓱]，即使有某種軀體疾病也不能用以解釋其主訴癥狀的嚴(yán)重程度及性質(zhì)。對(duì)軀體形式障礙的藥物治療主要在于解除患者伴發(fā)的焦慮與抑郁情緒。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，小劑量的非典型抗精神病藥(如利培酮)具有一定的增效作用［1～3］。帕利哌酮又名9－羥利培酮，是利培酮在體內(nèi)經(jīng)肝臟CYP2D6酶代謝后的活性代謝產(chǎn)物［4］。本研究采用文拉法辛合并小劑量帕利哌酮緩釋片及單用文拉法辛對(duì)軀體形式障礙進(jìn)行治療，以觀察小劑量帕利哌酮對(duì)文拉法辛治療軀體形式障礙的增效作用及安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 所選病例為2010年3月～2011年12月至無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心精神科住院及門(mén)診就診的患者:所有患者均符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》(CCMD－3)軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;排除相關(guān)軀體疾病、抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥、腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病所致的精神障礙;年齡在23～56歲;治療前2周均未使用抗抑郁藥或抗精神病藥。所選研究對(duì)象共58例，將其隨機(jī)分為兩組。文拉法辛+帕利哌酮組(研究組)29例，其中男13例，女16例，平均年齡(40.1±15.5)歲，平均病程(5.2 ±4.5)年，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分平均(25.2±5.2)分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分平均(26.8 ±6.1)分，癥狀自評(píng)量表(SCL－90)軀體化、抑郁、焦慮因子分分別為(3.08 ±0.79)分、(3.22 ±0.80)分、(3.15 ± 0.62)分;文拉法辛組(對(duì)照組)29例，其中男14 例，女15 例，平均年齡(40.4 ±14.8)歲，平均病程(5.6±4.7)年，HAMD 評(píng)分平均(26.4±4.7)分，HAMA 評(píng)分平均(27.1 ±5.5)分，SCL－90 軀體化、抑郁、焦慮因子分分別為(3.05±0.75)分、(3.18 ±0.79)分、(3.28 ±0.70)分。兩組患者各項(xiàng)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究中所有受試者或監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 研究組予文拉法辛及帕利哌酮緩釋片口服，文拉法辛初始劑量為75 mg/d，2周增至150～225 mg/d，同時(shí)合并帕利哌酮緩釋片3 mg/d。對(duì)照組予單用文拉法辛口服，劑量和方法同研究組。療程8周，研究期內(nèi)禁用其他抗抑郁藥及抗精神病藥物，失眠患者給予艾司唑侖。

1.2.2 評(píng)定工具及方法 采用 HAMD、HAMA及SCL－90軀體化、抑郁、焦慮因子分評(píng)價(jià)療效，各量表由兩名精神科主治醫(yī)師評(píng)定，量表評(píng)定一致性測(cè)定Kappa值＞0.86。以8周末HAMA減分率評(píng)定療效，臨床痊愈:減分率≥75%;顯著進(jìn)步:減分率為50% ～74%;進(jìn)步:減分率為25% ～49%;無(wú)效:減分率 ＜25%。減分率=(治療前總分－治療后總分)/治療前總分×100%。有效為痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.2.3 安全性評(píng)價(jià) 采用副反應(yīng)量表(TESS)及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查綜合評(píng)價(jià)藥物副反應(yīng)。分別于治療前及治療2、4、8周末各評(píng)定TESS 1次。于治療前、治療中、治療后分別做血常規(guī)、血糖、肝腎功能及心電圖檢查各一次。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療過(guò)程中各時(shí)點(diǎn)HAMD、HAMA量表評(píng)定結(jié)果比較 HAMD評(píng)分:經(jīng)8周治療后，兩組HAMD量表總分均明顯下降，在2、4、8周末時(shí)研究組與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HAMA評(píng)分:經(jīng)8周治療后，兩組HAMA量表總分均明顯下降，在4、8周末時(shí)研究組與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療過(guò)程中各時(shí)點(diǎn)SCL－90軀體化、抑郁、焦慮因子分評(píng)定結(jié)果比較 軀體化:經(jīng)8周治療后，兩組軀體化因子分均明顯下降，在4、8周末時(shí)研究組與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。抑郁:經(jīng)8周治療后，兩組抑郁因子分均明顯下降，在2、4、8周末時(shí)研究組與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。焦慮:經(jīng)8周治療后，兩組焦慮因子分均明顯下降，在4、8周末時(shí)研究組與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)HAMD、HAMA評(píng)分比較()

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)HAMD、HAMA評(píng)分比較()

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

表2 兩組SCL－90軀體化、抑郁、焦慮因子分評(píng)分比較()

表2 兩組SCL－90軀體化、抑郁、焦慮因子分評(píng)分比較()

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療8周后TESS評(píng)分:研 究組為(3.54±1.58)分，對(duì)照組為(3.43±1.42)分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組常見(jiàn)的不良反應(yīng)為心動(dòng)過(guò)速、口干、失眠、胃部不適、惡心。隨療程進(jìn)展及適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理，此類(lèi)副反應(yīng)逐漸緩解。兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)明顯異常。見(jiàn)表3。

表3 兩組TESS評(píng)分比較()

表3 兩組TESS評(píng)分比較()

周末研究組組別 n 第2周末 第4周末 第829 5.32 ±1.89 4.61 ±1.73 3.43 ±1.4229 5.58 ±1.95 4.75 ±1.81 3.54 ±1.58對(duì)照組

2.4 兩組有效率比較 經(jīng)8周治療，研究組臨床痊愈4例，顯著進(jìn)步10例，進(jìn)步10例，無(wú)效5例，有效率82.8%;對(duì)照組臨床痊愈3例，顯著進(jìn)步7例，進(jìn)步9例，無(wú)效10例，有效率65.5%。兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效評(píng)定結(jié)果比較［n(%)］

3 討論

軀體形式障礙是以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)［1］?；颊叱０橛薪箲]、抑郁、失眠等癥狀，與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環(huán)，臨床治療較困難?；颊叨噍氜D(zhuǎn)于各個(gè)綜合醫(yī)院，反復(fù)檢查，最后才至精神專(zhuān)科就診［6，7］。軀體形式障礙的焦慮和抑郁與先占觀念的影響有關(guān)［8］，一旦這種觀念消失，患者的情感癥狀緩解，以往治療多給予抗焦慮藥、抗抑郁藥，但仍有部分療效欠佳，合理選用小劑量非典型抗精神病藥物作為增效劑不失為一種有效的臨床治療方案之一［1～3］。本研究選用帕利哌酮緩釋片作為增效劑，文拉法辛合并小劑量帕利哌酮緩釋片有效率為82.8%，而單用文拉法辛有效率為65.5%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組HAMD量表總分及SCL－90抑郁因子分從第2周始即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P＜0.05)。HAMA量表總分及SCL－90軀體化、焦慮因子分從第4周開(kāi)始出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，說(shuō)明文拉法辛合并小劑量帕利哌酮緩釋片治療軀體形式障礙效果好于單用文拉法辛，其中尤以抑郁癥狀改善更快。帕利哌酮通過(guò)阻斷D2受體，改善了患者的先占觀念;帕利哌酮還通過(guò)阻斷中樞去甲腎上腺素能和5－羥色胺能神經(jīng)元突觸前膜的α2受體，使突觸前膜去極化，突觸囊泡內(nèi)的去甲腎上腺素和5－羥色胺釋放入突觸間隙，增強(qiáng)去甲腎上腺素和5－羥色胺的神經(jīng)傳遞，表現(xiàn)出抗抑郁活性;帕利哌酮對(duì)5－HT7受體也有強(qiáng)的阻斷作用，具有抗抑郁、改善晝夜節(jié)律及睡眠結(jié)構(gòu)的作用［9］，因此，文拉法辛合并小劑量帕利哌酮緩釋片對(duì)軀體形式障礙患者的抑郁癥狀改善較快，從而進(jìn)一步協(xié)同改善焦慮及軀體化癥狀。本研究顯示研究組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，帕利哌酮緩釋片的合并使用并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。帕利哌酮在體內(nèi)主要消除途徑是腎臟，僅少部分經(jīng)過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450酶發(fā)生氧化反應(yīng)而消除，這提示帕利哌酮對(duì)其他經(jīng)肝酶代謝藥物的血藥濃度影響比較小，可以避免聯(lián)合用藥所帶來(lái)的其他藥物血藥濃度不可預(yù)測(cè)的波動(dòng);其次帕利哌酮緩釋片使用新的OROS控釋制劑技術(shù)，血藥濃度更為平穩(wěn)，其血藥濃度峰谷波動(dòng)較小，能避免本身血藥濃度波動(dòng)所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，故帕利哌酮緩釋片有良好的安全性，與其他藥物合用時(shí)很少增加不良反應(yīng)發(fā)生率。總之，小劑量帕利哌酮緩釋片的合并使用在軀體形式障礙患者的治療中，能在不增加不良反應(yīng)的同時(shí)起到增效作用，尤其控制抑郁癥狀更加迅速。

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