麻愛華 于相芬 劉西俊 董俊玲 王相立

近年來研究發(fā)現(xiàn)，社交恐懼癥是一種常見的、能力受損的精神衛(wèi)生問題，是繼抑郁癥、酒精依賴后第三種常見的精神障礙。青少年時(shí)期為社交恐懼癥的多發(fā)期，但其病因復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為社交恐懼癥是多因素共同作用的結(jié)果。近年來，國內(nèi)外對(duì)于社交焦慮障礙的病因?qū)W研究主要從遺傳、神經(jīng)生化異常、人格、早年家庭教養(yǎng)和社會(huì)環(huán)境因素等幾個(gè)方面進(jìn)行，其中環(huán)境因素更多地關(guān)注于早期的家庭環(huán)境因素及童年期虐待。兒童期虐待是發(fā)生各種心理、行為問題的主要危險(xiǎn)因素之一，可以導(dǎo)致兒童形成不良的心理應(yīng)對(duì)機(jī)制、低下的自我價(jià)值體驗(yàn)及不安全的人際和依附關(guān)系，是異常人格形成及精神障礙發(fā)展的重要因素，同時(shí)對(duì)抑郁癥、焦慮癥、物質(zhì)依賴、進(jìn)食障礙等多種精神障礙的出現(xiàn)和預(yù)后有重要影響［1］。有研究［2］認(rèn)為，兒童時(shí)期的情感虐待、性虐待是導(dǎo)致成年患社交恐懼癥的重要因素。還有研究［3］認(rèn)為，兒童身體侵害與社交焦慮的發(fā)生呈顯著正相關(guān)。但針對(duì)青少年社交恐懼癥與童年期虐待、應(yīng)對(duì)方式、自尊的系統(tǒng)研究較少，為此，我們對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，探索其在青少年社交恐懼癥發(fā)生發(fā)展中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 病例組 2009年1月～2012年9月于臨沂市精神衛(wèi)生中心就診的門診和住院患者，共110例。在簽署知情同意書后進(jìn)行研究所需評(píng)估。入組及排除標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(CCMD-3)社交恐懼癥診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)14～23歲，性別不限;(3)小學(xué)及以上文化，能理解閱讀并完成研究所需量表評(píng)定;(4)排除現(xiàn)患嚴(yán)重軀體疾病、精神活性物質(zhì)濫用及其他精神疾病者。其中男53例，女57例，年齡14～23歲，平均年齡(16.52±3.18)歲，患者起病年齡為(16.07±2.93)歲，病程平均為(31.45 ±11.36)個(gè)月。

1.1.2 對(duì)照組 2009年1月～2012年9月在臨沂市精神衛(wèi)生中心查體中心健康查體的青少年學(xué)生，共142例。簽署知情同意后應(yīng)用國際神經(jīng)精神科簡式訪談問卷(MINI)版本5.0中文版進(jìn)行診斷篩查，入組及排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合CCMD-3任何一種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)14～24歲，性別不限;(3)能理解和閱讀并完成研究所需量表評(píng)定。其中男72例，女70例，平均年齡(16.44±2.08)歲。病例組與對(duì)照組在性別、年齡方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)定工具 (1)童年期虐待問卷(Childhood Trauma Questionnaire-28 item Short Form，CTQ-SF)［4］，是由美國心理學(xué)家Bernstein PD和Fink L編制，我國學(xué)者趙幸福于2005年將其翻譯成中文，具有良好的信、效度。量表共包括28個(gè)條目，分為情感虐待(EA)、軀體虐待(PA)、性虐待(SA)、情感忽視(EN)及軀體忽視(PN)5個(gè)分量表，每個(gè)分量表都有相對(duì)應(yīng)的條目，各條目采用“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！薄ⅰ翱偸恰?級(jí)評(píng)分，各條目分正、反計(jì)分，正向題對(duì)應(yīng)的為1、2、3、4、5 分，反向題則反之。(2)簡易應(yīng)對(duì)方式 量 表 (Simplified CopingStyleQuestionnaire，SCSQ)［5］，量表包括20個(gè)條目，由積極應(yīng)對(duì)方式和消極應(yīng)對(duì)方式兩個(gè)分量表組成。各條目分為“不采用”、“偶爾采用”、“有時(shí)采用”和“經(jīng)常采用”4級(jí)評(píng)分，相應(yīng)的分?jǐn)?shù)為 0、1、2、3分。(3)自尊量表(The Self-Esteem Scale，SES)［5］，評(píng)定青少年關(guān)于自我價(jià)值和自我接納的總體感受，是對(duì)自己的積極或消極感受的直接評(píng)估。該量表由10個(gè)條目組成，4級(jí)評(píng)分，1表示非常符合，2表示符合，3表示不符合，4表示很不符合。量表的總分在10～40分，分值越高，自尊程度越高。(4)采用社交回避及苦惱量表(Social Avoidance and Distress Scale，SAD)［5］評(píng)定社交恐懼癥患者的社交恐懼狀況。包含社交回避和社交苦惱兩個(gè)分量表，28個(gè)條目中14條用于評(píng)價(jià)社交回避，14條用于評(píng)定社交苦惱。

1.2.2 量表評(píng)測(cè) 所有入組對(duì)象經(jīng)兩名主治以上醫(yī)師明確診斷，并由培訓(xùn)過的專業(yè)人員使用國際神經(jīng)精神科簡式訪談問卷(MINI)5.0中文版復(fù)核診斷。研究對(duì)象入組時(shí)，由專職研究員完成基本人口學(xué)資料和包括首次發(fā)病年齡在內(nèi)的臨床資料采集，社交恐懼癥患者采用SAD評(píng)定疾病嚴(yán)重程度。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析 所有資料輸入計(jì)算機(jī)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行，采用 t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析及非條件Logistic回歸分析的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對(duì)照組CTQ-SF、應(yīng)對(duì)方式、SES評(píng)分比較 兩組CTQ-SF、應(yīng)對(duì)方式、SES評(píng)分比較顯示，病例組CTQ-SF總分及各因子分、積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)及SES總分與對(duì)照組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 病例組和對(duì)照組CTQ-SF、應(yīng)對(duì)方式、SES評(píng)分比較

2.2 CTQ-SF、應(yīng)對(duì)方式、SES、SAD 評(píng)分的相關(guān)分析見表2。由表2相關(guān)結(jié)果表明，青少年SAD評(píng)分與童年期虐待總分及其各維度、消極應(yīng)對(duì)存在顯著正相關(guān)(P＜0.01)，與積極應(yīng)對(duì)、SES分呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01)。提示童年期虐待各維度、消極應(yīng)對(duì)、低自尊是青少年社交恐懼癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素，積極應(yīng)對(duì)是青少年社交恐懼癥發(fā)病的保護(hù)因素。

2.3 青少年社交恐懼癥影響因素的非條件 Logistic回歸分析 為進(jìn)一步分析各因素對(duì)青少年社交恐懼癥發(fā)生的影響程度，以是否患社交恐懼癥為因變量，以CTQ-SF總分及其各因子分、積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)及SES分等作為自變量，進(jìn)行青少年社交恐懼癥影響因素的非條件Logistic回歸分析，回歸模型選入P＜0.05的自變量進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CTQ總分、EN、EA、消極應(yīng)對(duì)、自尊分為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，見表3。

表2 CTQ-SF各維度、應(yīng)對(duì)方式、SES、SAD評(píng)分的相關(guān)分析

表3 青少年社交恐懼癥發(fā)病影響因素的非條件Logistic回歸分析

2.4 青少年社交恐懼癥發(fā)病危險(xiǎn)因素與患者起病年齡、嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 見表4。由表4可見，青少年社交恐懼癥患者病情嚴(yán)重程度與CTQ-SF總分、EA分、EN分、消極應(yīng)對(duì)評(píng)分存在顯著正相關(guān)(P＜0.05或P ＜0.01)，與 SES評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(P ＜0.01)。CTQ-SF總分、EA分、EN分與患者起病年齡成負(fù)相關(guān)(P＜0.01)，即經(jīng)歷這些虐待越嚴(yán)重，其起病年齡越早。由表4還發(fā)現(xiàn)，患者的病程與EA、EN的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)，其起病年齡、病程與消極應(yīng)對(duì)、SES評(píng)分高低的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 童年期虐待與社交恐懼癥嚴(yán)重程度、起病年齡、病程的相關(guān)性(r)

3 討論

國外研究［6］表明，有童年期虐待史的成人易患焦慮障礙及其他精神障礙。國內(nèi)朱茂玲等［7］對(duì)866名小學(xué)生調(diào)查也發(fā)現(xiàn)小學(xué)生兒童期虐待和焦慮存在極其顯著正相關(guān)，可正向預(yù)測(cè)焦慮程度。兒童早期經(jīng)歷過虐待的個(gè)體，在焦慮情緒體驗(yàn)方面要顯著高于無受虐待者，小學(xué)生受虐情況越嚴(yán)重，焦慮體驗(yàn)越強(qiáng)，心理健康水平越差。凌宇等［8］認(rèn)為，童年期受虐待的經(jīng)歷帶來的消極后果之一就是低自尊。我們的研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組相比，青少年社交恐懼癥患者有較多的童年期虐待經(jīng)歷、低自尊、較少的積極應(yīng)對(duì)和較多的消極應(yīng)對(duì)，結(jié)論與之相仿。這可能與以下原因有關(guān):一是遭受童年期虐待的青少年自尊水平及自我評(píng)價(jià)低，不善于使用積極的應(yīng)對(duì)方式，會(huì)對(duì)他人產(chǎn)生不信任和不安全感，在社交中焦慮程度高。二是兒童虐待雖然發(fā)生在童年期，但童年期受虐待經(jīng)歷卻會(huì)對(duì)個(gè)體發(fā)展造成長期的消極影響，可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的持續(xù)紊亂，進(jìn)而損害大腦的海馬和杏仁核等部位而導(dǎo)致焦慮的產(chǎn)生。薛松等［9］認(rèn)為，自尊對(duì)焦慮具負(fù)向預(yù)測(cè)作用。王井云［10］認(rèn)為，童年期虐待、自尊均與特質(zhì)焦慮存在明顯的相關(guān)關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)青少年社交恐懼癥SAD評(píng)分與童年期虐待問卷總分及其各維度、消極應(yīng)對(duì)存在顯著的正相關(guān)(P＜0.01)，與積極應(yīng)對(duì)、自尊分呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01)。提示童年期虐待及其各維度、消極應(yīng)對(duì)、低自尊是青少年社交恐懼癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素，積極應(yīng)對(duì)是青少年社交恐懼癥發(fā)病的保護(hù)因素，這跟以往研究者的結(jié)論一致。

非條件Logistic回歸分析顯示，童年期虐待問卷總分、情感虐待、情感忽視、消極應(yīng)對(duì)、自尊進(jìn)入回歸方程，為影響青少年社交恐懼癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素。提示童年期虐待各維度對(duì)青少年社交恐懼癥的影響程度并非一致，情感虐待和情感忽視的預(yù)測(cè)作用最為顯著。同時(shí)自我價(jià)值感的高低和是否接納現(xiàn)實(shí)自我、消極的應(yīng)對(duì)方式也是導(dǎo)致青少年社交恐懼癥的主要原因。本研究結(jié)論與何全敏等［2］提出的兒童時(shí)期的情感虐待、性虐待是導(dǎo)致成年患社交恐懼癥重要因素觀點(diǎn)不同。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)青少年社交恐懼癥患者童年期虐待問卷總分、情感虐待、情感忽視、消極應(yīng)對(duì)與社交回避及苦惱量表總分存在顯著的正相關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)，自尊量表評(píng)分與社交恐懼癥患者病情嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)。童年虐待水平(CTQ-SF總分、EA分、EN分)與青少年社交恐懼癥患者的起病年齡成負(fù)相關(guān)(P＜0.01)，情感虐待、情感忽視水平與病程呈正相關(guān)(P＜0.05)。說明青少年社交恐懼癥患者病情嚴(yán)重程度與童年期虐待程度、情感虐待、情感忽視、消極應(yīng)對(duì)、低自尊有關(guān)。童年期虐待嚴(yán)重水平越高，情感虐待、情感忽視越嚴(yán)重，起病年齡越早，童年期虐待對(duì)青少年社交恐懼癥的發(fā)病有促進(jìn)或誘發(fā)作用。經(jīng)歷的情感虐待、情感忽視越嚴(yán)重，病程越長。

當(dāng)然，青少年社交恐懼癥的病因機(jī)制復(fù)雜，本研究只是橫斷面研究，沒有對(duì)社交回避及苦惱量表各維度清單做深入分析。下一步可以從遺傳、神經(jīng)生化的角度進(jìn)行基因和環(huán)境交互作用、癥狀維度與神經(jīng)遞質(zhì)關(guān)系的研究，從而深入探討社交恐懼癥的發(fā)病機(jī)制。

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