江明宏，王霞，劉亞忠，曹雪濱

缺血性心肌?。↖CM）是冠心病的一個(gè)類(lèi)型，是因心肌供氧和需氧之間不平衡而導(dǎo)致的心肌細(xì)胞減少、心肌纖維化、心肌瘢痕和心力衰竭的一種疾病。目前ICM的治療仍然缺乏十分有效的治療方法，現(xiàn)有的各種治療手段多數(shù)只能緩解ICM的一些癥狀；近年來(lái)，通過(guò)改善心肌能量代謝治療此類(lèi)疾病的可能性正逐漸受到關(guān)注。曲美他嗪是3-酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，能夠通過(guò)抑制脂肪酸氧化、刺激心肌葡萄糖氧化、提高三磷酸腺苷（ATP）的生成率，以改善心肌的舒縮功能[1]。本研究擬通過(guò)觀察曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床療效，進(jìn)一步探討該藥對(duì)缺血性心臟病患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 納入2010年10月～2011年6月解放軍252醫(yī)院缺血性心肌病患者52例，納入標(biāo)準(zhǔn)符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1979年缺血性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%。所有患者按入院順序隨機(jī)分成觀察組（n=26）和治療組（n=26）。觀察組男19例，女7例，平均年齡（66.69±2.28）歲；治療組男23例，女3例，平均年齡（64.23±2.52）歲。兩組年齡和性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他心臟病、藥物或植入除顫器無(wú)法控制的癥狀性心律失常；②伴有肝、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)病者；③重度心力衰竭、心源性休克；④精神病患者或智力障礙患者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥過(guò)敏體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏的患者。所有患者入院后均接受傳統(tǒng)抗心力衰竭治療，包括休息、限鹽、吸氧等，藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），β受體阻滯劑、硝酸脂類(lèi)、抗血小板制劑及他汀類(lèi)藥物，并酌情使用洋地黃藥物。治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪20mg（tid）治療（商品名萬(wàn)爽力，法國(guó)施維雅公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030554），療程6個(gè)月。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查 應(yīng)用美國(guó)IU-Ⅱ型超聲心動(dòng)儀，探頭頻率為2.5HZ。受檢者靜坐30 min后左側(cè)臥位，由專(zhuān)人操作二維和彩色多普勒系統(tǒng)，取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，用M型超聲測(cè)量LVEDD，后取心尖四腔心和兩腔心切面，用二維法測(cè)量左室舒張末期容積，機(jī)內(nèi)軟件自動(dòng)計(jì)算LVEF[3]。

1.2.2 N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）測(cè)定 入院24 h內(nèi)抽取肘部靜脈血3 ml，采用膠體金法檢測(cè)NT-proBNP水平。NT-proBNP濃度≥1700 pg/ml提示心力衰竭可能性高，＜250 pg/ml提示心力衰竭可能性低。

1.2.3 6分鐘步行試驗(yàn) 患者在平直走廊里盡可能快地行走，測(cè)定6 min的步行距離，6 min步行距離＜150 m為重度心功能不全；（150～425）m為中度心功能不全；（426～550） m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，也用于評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以（）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組治療前后比較應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 兩組治療前LVEDD、LVEF、6分鐘步行距離和NT-proBNP濃度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療6個(gè)月后兩組心功能參數(shù)（LVEDD、LVEF、6分鐘步行距離）及NT-proBNP水平均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 不良反應(yīng)比較 兩組患者均完成試驗(yàn)，無(wú)胃腸道不適，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

本研究通過(guò)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪治療缺血性心肌病治療6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)曲美他嗪片可在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善心臟功能，降低NT-proBNP濃度，提高患者的生活質(zhì)量。缺血性心肌病是心力衰竭發(fā)生的重要原因之一[4]，除了血流動(dòng)力學(xué)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活外，能量耗竭也是心功能惡化的重要原因。由于衰竭的心肌常處于能量不足和超負(fù)荷狀態(tài)，使交感神經(jīng)處于過(guò)度激活狀態(tài)，導(dǎo)致左心室重構(gòu)，可進(jìn)一步加重心肌損傷和心功能惡化。既往以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑）、β受體阻滯劑等抑制神經(jīng)體液過(guò)度代償機(jī)制能夠降低心肌氧耗量增加，雖可緩解心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足，但患者多只能獲得短期癥狀的改善，卻無(wú)法改善長(zhǎng)期預(yù)后。因此，通過(guò)進(jìn)一步優(yōu)化心肌細(xì)胞能量代謝這一途徑治療心力衰竭越來(lái)越受到人們關(guān)注[5]。

曲美他嗪是目前唯一明確推薦的心肌代謝類(lèi)藥物[6]，可用于調(diào)控心肌細(xì)胞代謝，具有抗缺血和抗心絞痛的作用，能夠通過(guò)促進(jìn)葡萄糖氧化產(chǎn)生更多ATP改善心肌能量代謝，增強(qiáng)心肌收縮力。在穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等多種疾病治療中均有一定的療效。Sisakian[7]曾對(duì)82例缺血性心肌病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)加用曲美他嗪片（35mg，bid）3個(gè)月后患者的LVEF及體力活動(dòng)能力均已出現(xiàn)較傳統(tǒng)治療更為明顯的改善。曾兆雄[8]進(jìn)一步提出，曲美他嗪可在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低左室收縮末期內(nèi)徑（ESD）、左室收縮末期容積（ESV），提高短軸縮短分?jǐn)?shù)（FS）、心搏量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），改善患者的心臟收縮功能，還可延長(zhǎng)6分鐘步行距離。Di Napoli[9]對(duì)曲美他嗪治療的缺血性心肌病患者隨訪4年，發(fā)現(xiàn)曲美他嗪能夠?qū)⑺劳雎式档?6%（P=0.004），同時(shí)能將心力衰竭導(dǎo)致的住院率減少47%（P=0.002）。

目前臨床上評(píng)價(jià)充血性心力衰竭的治療價(jià)值的指標(biāo)主要有血流動(dòng)力學(xué)、超聲心動(dòng)圖及心功能分級(jí)，但較難準(zhǔn)確預(yù)示具體的治療效果。因此需要一個(gè)更客觀、更簡(jiǎn)便的方法予以補(bǔ)充，NT-proBNP的檢測(cè)首次將心力衰竭的檢測(cè)量化，有助于判斷病情的嚴(yán)重程度并對(duì)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層，是猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，有助于指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后[10]。2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)已將血漿NT-proBNP作為心力衰竭診斷的客觀指標(biāo)之一[11]，2009年3月美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACCF/AHA）、聯(lián)合心肺移植學(xué)會(huì)發(fā)布了《成人心力衰竭診療指南更新》也進(jìn)一步肯定了BNP在診斷心衰中的價(jià)值[12]。NT-proBNP對(duì)心衰的評(píng)價(jià)不依賴(lài)年齡、心力衰竭嚴(yán)重程度的評(píng)估分級(jí)（NYHA）、原心功能損傷、LVEF等，是心血疾病病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

本研究通過(guò)對(duì)曲美他嗪對(duì)ICM患者的療效進(jìn)行臨床觀察，表明曲美他嗪可明顯改善傳統(tǒng)治療藥物引起的血流動(dòng)力學(xué)等變化的不良作用[14]，降低NT-proBNP水平，提高LVEF，增加運(yùn)動(dòng)耐量，減少LVEDD，提示其在治療心衰方面是具有一定優(yōu)勢(shì)，并可達(dá)到提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后的目的。但鑒于本組樣本較小，還有待于較大規(guī)模及設(shè)計(jì)更嚴(yán)格臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

[1]李毓娟. 曲美他嗪在缺血性心肌病心力衰竭治療中的療效評(píng)價(jià)[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(3):469-71.

[2]Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease . Report of the joint International and Federation of Cardiology/world health Organization task force on Standarizasion of clinical nomendature[J].Circulation,1979,59:607.

[3]簡(jiǎn)文豪,楊浣宜. 心血管超聲診斷學(xué)[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:54-9.

[4]劉慧平,李凌,李黎,等. 阿托伐他汀對(duì)缺血性心力衰竭血栓前狀態(tài)的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥, 2007,2(12):718-9.

[5]莊海舟,沈潞華. 曲美他嗪對(duì)慢性心力衰竭患者心功能和運(yùn)動(dòng)耐量的影響[J]. 中華心血管雜志,2003,31,增刊：234-7.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組. 心肌病診斷與治療建議[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(1):5-16.

[7]Sisakian H,Torgomyan A,Barkhudaryan A. The effect of trimetazidine on left ventricular systolic function and physical tolerance in patients with ischaemic cardiomyopathy[J]. Acta Cardiol,2007,62(5):493-9.

[8]曾兆雄,黃笑興. 曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭的臨床觀察[J]. 廣州醫(yī)藥,2008,39(5):22-3.

[9]Di Napoli P,Di Giovanni P,Gaeta MA,et al. Trimetazidine and reduction in mortality and hospitalization in patients with ischemic dilated cardiomyopathy: a post hoc analysis of the Villa Pini d'Abruzzo Trimetazidine Trial[J]. Jcardiovasc pharmacol,2007,50(5):585-9.

[10]黃若文,呂卓人,朱長(zhǎng)頓. 腦鈉肽前體評(píng)定老年心衰患者心功能的臨床意義[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,26(2):155.

[11]蔡芹. B型尿鈉肽與心力衰竭關(guān)系探討[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2011,9(2):105-51.

[12]程小兵,楊玉雯. B型鈉尿肽在心血管系統(tǒng)疾病中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)心血管病研究,2011,9(6):465-9.

[13]歐萌萌,黃建榮. NT-proBNP對(duì)心衰患者的臨床診斷意義[J]. 放射免疫學(xué)雜志,2011,24(5):549-50.

[14]吳南狄,張英杰. 應(yīng)用壓力-容積環(huán)評(píng)價(jià)曲美他嗪對(duì)大鼠心肌頓抑的影響[J]. 中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2013,21(08):705-10.