路長(zhǎng)鴻，常瑜，李俊芳，朱凌華，崔美平，姜先雁，張奎俊

患者男性，56歲，因“心慌、心悸3年，加重伴胸悶5天”入院，患者自3年前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌，無(wú)胸悶憋氣，無(wú)明顯呼吸困難，無(wú)胸痛。行Holter檢查示：平均心率122次/分，持續(xù)性心房撲動(dòng)（房撲），呈2:1及4:1傳導(dǎo)。入院前5天突發(fā)胸悶、憋氣，出汗，急診給予“西地蘭、速尿”等藥物后好轉(zhuǎn)。入院后查體示血壓（BP）110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，雙肺底可及濕羅音，心率116次/分，律不齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，查心電圖示心房撲動(dòng)（圖1），超聲心動(dòng)示雙房增大，二、三尖瓣少量返流，擬診“擴(kuò)張型心肌病”，予強(qiáng)心及利尿后癥狀緩解。根據(jù)心電圖考慮右房房撲的可能性大，向患者說(shuō)明情況后，予心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)，術(shù)中證實(shí)為右房典型房撲（圖2），遂于右房峽部消融后恢復(fù)竇性心律，證實(shí)雙向阻滯后重復(fù)電生理檢查，未能誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速。術(shù)后床旁心臟彩超示左房前后徑42 mm，左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）56 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）39%，雙房增大，二、三尖瓣少中量返流。出院后定期門診復(fù)查，患者癥狀明顯緩解，術(shù)后3月復(fù)查心臟彩超示：左房前后徑40 mm，右心房徑正常，LVEDD 48 mm，LVEF45%，二、三尖瓣少量返流；術(shù)后9月復(fù)查心臟彩超示左房前后徑39 mm，右心房徑正常，LVEDD 45 mm，LVEF60%，二、三尖瓣少量返流。術(shù)前及術(shù)后3月、9月胸片如圖3。

討論 本例患者為男性，慢性病程，入院前出現(xiàn)心力衰竭癥狀，心臟彩超顯示左室增大，心臟收縮功能明顯減退，經(jīng)抗心衰治療心功能好轉(zhuǎn)，曾考慮診斷為“擴(kuò)張型心肌病”，經(jīng)射頻消融后房撲根治，心臟形態(tài)及心功能逐漸恢復(fù)正常。再次回顧整個(gè)病史，考慮診斷為心動(dòng)過(guò)速性心肌?。═CMP）。

TCMP是指由于各種快速性心律失常（如房速、交界性心動(dòng)過(guò)速、室速、房顫與房撲等）所導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的時(shí)間和頻率關(guān)系密切，其最大特點(diǎn)為可逆性，及時(shí)終止和消除其相關(guān)的心律失常后，心功能甚至可以完全恢復(fù)[1]。可根據(jù)心動(dòng)過(guò)速前有無(wú)合并器質(zhì)性心臟病及心力衰竭分為“單純性心動(dòng)過(guò)速”和“非單純性心動(dòng)過(guò)速”。

圖1 術(shù)前及術(shù)后心電圖比較

圖2 術(shù)中房撲標(biāo)測(cè)電圖

圖3 患者術(shù)前及術(shù)后3月、9月胸片對(duì)比

TCMP的發(fā)病機(jī)制[2,3]可能為：①單個(gè)心肌細(xì)胞的收縮功能下降；②交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)的激活；③離子通道改變，鉀、鈉、鈣等離子流和密度下降；④心肌收縮儲(chǔ)備功能下降和心肌血流儲(chǔ)備的下降；⑤心內(nèi)膜下心肌超微結(jié)構(gòu)的變化。TCMP的治療目標(biāo)為恢復(fù)竇性心律或控制心室率，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)射頻消融術(shù)已成為心動(dòng)過(guò)速性心肌病的首選治療方法。

[1]Harrigan JT,Kangos JJ,Sikka A,et al. Successful treatment of fetal congestive heart failure secondary to tachycardia[J]. N Engl J Med,1981,304(25):1527-9.

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