王瑞麗 戴元榮 何劍波 章國棉

例1 男，70歲。因“反復(fù)咳嗽、咯痰5年，咯血5d”，于2011年8月31日到溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診。吸煙史：50年，20支／d。體格檢查：神志清醒，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；右肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率：91次／min，未聞及病理性雜音；雙下肢無水腫，腹部無壓痛和反跳痛。輔助檢查：血癌胚抗原達(dá)11．86μg／L，痰中未找到腫瘤細(xì)胞，痰抗酸染色陰性。胸部CT檢查示：右上肺門區(qū)軟組織密度影，伴右上肺阻塞性肺炎，肺癌可能性大；縱隔淋巴結(jié)腫大，冠狀動脈鈣化，兩肺肺氣腫（圖1，2）。入院后行電子支氣管鏡檢查，結(jié)果顯示：右主支氣管可見白色壞死物附著（圖3），右中間支氣管開口部位觀察可見右上葉支氣管閉塞、左下葉支氣管外基底段亞支新生物（圖4）。通過電子支氣管鏡進(jìn)行刷檢涂片，結(jié)果顯示：左下葉支氣管外基底段亞支刷檢涂片標(biāo)本檢查見柱狀上皮細(xì)胞，個別細(xì)胞呈異型；右主支氣管刷檢涂片標(biāo)本檢查，抗酸桿菌＋＋（1～9條抗酸桿菌／10視野），涂片見癌細(xì)胞，鱗癌可能性大。診斷為：右肺鱗癌、阻塞性肺炎、支氣管結(jié)核（BTB）、兩肺肺氣腫。于肺癌化療同時給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗結(jié)核治療，并給予異煙肼0．2g經(jīng)支氣管鏡注入（1次／周），以及對癥處理［左氧氟沙星（可樂必妥）靜脈滴注抗感染；口服腎上腺色素縮氨脲水楊酸鈉（安絡(luò)血）和復(fù)方蘆丁片止血、強(qiáng)力稀化粘素（吉諾通）化痰等（各藥均按說明書規(guī)定執(zhí)行）］。后經(jīng)支氣管鏡介入治療2次后因難以耐受而放棄治療，帶藥出院（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、強(qiáng)力稀化粘素），出院時患者咳嗽、咯痰較以前有所好轉(zhuǎn)，已無咯血癥狀。2011年11月13日患者因呼吸困難至我院急診，胸部CT檢查示：右肺門占位（中央型肺癌首先考慮）伴阻塞性肺炎和肺不張，右側(cè)胸腔積液（圖5，6），后因患者放棄治療病故。

圖1 CT檢查顯示右肺門區(qū)軟組織密度影，伴右上肺阻塞性肺炎，右肺中間支氣管狹窄（肺窗） 圖2 右肺門區(qū)軟組織密度影，伴右上肺阻塞性肺炎，右肺中間支氣管狹窄（縱隔窗） 圖3 電子支氣管鏡檢查，見右主支氣管白色壞死物附著 圖4 電子支氣管鏡檢查，見左下葉支氣管外基底段亞支新生物 圖5 CT檢查，示右肺門占位伴阻塞性肺炎和肺不張；右側(cè)胸腔積液（肺窗） 圖6 CT檢查，示右肺門占位伴阻塞性肺炎和肺不張；右側(cè)胸腔積液（縱隔窗）

例2 男，58歲。因“右肺鱗癌術(shù)后3年，反復(fù)咯血1年，加重1個多月”于2011年11月11日來我院就診。吸煙史：10余年，40支／d，已戒煙3年。3年前因“右肺鱗癌T2N2M0－Ⅲa期”行“右肺中下葉袖狀切除術(shù)”，此后共化療4次，放療25次。1年前出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰中帶血，經(jīng)中藥調(diào)理仍反復(fù)發(fā)作；1個月前咯血癥狀加重，遂來我院就診。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右胸部可見1個長約20cm的陳舊性手術(shù)瘢痕。右中下肺野呼吸音消失，右上肺可聞及少許濕啰音，左肺呼吸音清；心率68次／min，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，腹部無壓痛和反跳痛。輔助檢查：血癌胚抗原2．5μg／L，神經(jīng)元特異烯醇化酶11．1μg／L，細(xì)胞角蛋白19可溶性片段5．8μg／L，糖類抗原125為12．40kU／L，糖類抗原19－9為12．03kU／L；痰中未找到腫瘤細(xì)胞，痰抗酸桿菌染色陽性。胸部CT檢查結(jié)果顯示：右肺少許纖維化病灶伴右胸膜增厚粘連（圖7，8）。支氣管鏡檢查結(jié)果顯示：右主支氣管黏膜增厚粗糙、顆粒樣隆起（圖9）；左主支氣管可見粟粒狀結(jié)節(jié)（圖10）。右主支氣管電子支氣管鏡進(jìn)行刷檢涂片，細(xì)胞學(xué)檢查見異型細(xì)胞，活檢提示鱗狀細(xì)胞癌，左主支氣管刷檢涂片檢查，抗酸桿菌＋（3～9條抗酸桿菌／100視野）。診斷為：右肺鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)、BTB。于肺癌化療同時給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗結(jié)核，以及異煙肼0．2g經(jīng)支氣管鏡注入至左主支氣管病灶處，同時進(jìn)行對癥處理［阿奇霉素、頭孢唑肟靜脈滴注抗感染，腎上腺色素縮氨脲水楊酸鈉、復(fù)方蘆丁片、云南白藥膠囊止血，強(qiáng)力稀化粘素化痰等治療（各藥均按說明書規(guī)定執(zhí)行）］。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至溫州市疾病預(yù)防控制中心繼續(xù)口服四聯(lián)抗結(jié)核藥，2個月后復(fù)查痰抗酸桿菌染色轉(zhuǎn)陰，改異煙肼、利福平抗結(jié)核治療至今。現(xiàn)患者稍有咳嗽、咯少許白痰，余無明顯不適，拒絕復(fù)查支氣管鏡。

討 論

近些年，肺結(jié)核與肺癌并存的患者報道屢見不鮮，然而肺癌合并BTB的報道則較少。由于兩者均為免疫功能低下和消耗性疾病，臨床表現(xiàn)相似，且BTB的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，故容易漏診。上述2例患者在肺部影像學(xué)上均無肺結(jié)核或BTB表現(xiàn)，但支氣管鏡下可見典型BTB表現(xiàn)，結(jié)合支氣管鏡刷檢找到抗酸桿菌，符合《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》［1］中的第5＋6條（支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變＋支氣管刷檢涂片或支氣管沖洗液抗酸桿菌陽性），故可確診為BTB。

圖7 CT檢查顯示右肺少許纖維化病灶伴右胸膜增厚粘連（肺窗） 圖8 CT檢查顯示右肺少許纖維化病灶伴右胸膜增厚粘連（縱隔窗） 圖9 電子支氣管鏡檢查，見右主支氣管黏膜增厚粗糙、管腔狹窄，遠(yuǎn)端可見2個分支開口，支氣管鏡不能進(jìn)入 圖10 電子支氣管鏡檢查，左主支氣管可見粟粒狀結(jié)節(jié)

轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor－β1，TGF－β1），可由腫瘤微環(huán)境中的上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、基質(zhì)成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞或者腫瘤細(xì)胞分泌，肺癌細(xì)胞就長期生存在含有TGF－β1的微環(huán)境中［2］；p53本為抑癌基因，但突變型p53不僅失去抑癌作用，而且還具有顯性癌基因特點，從而導(dǎo)致癌癥發(fā)生。黃琰等［3］研究被動吸煙對大鼠肺組織TGF－β1和p53表達(dá)和p53突變的影響時發(fā)現(xiàn)，TGF－β1和p53表達(dá)和p53突變均隨被動吸煙時間延長而增高，提示吸煙導(dǎo)致TGF－β1和p53變化可能參與了肺癌的發(fā)生。TGF－β是一類多功能的細(xì)胞因子超家族，能調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化、附著、遷移、凋亡和細(xì)胞外基質(zhì)的合成等細(xì)胞生物學(xué)活性，BTB患者支氣管肺泡灌洗液中高水平的TGF－β可能與BTB的發(fā)病機(jī)制有關(guān)［4］。以上研究提示TGF－β可能在肺癌合并BTB的發(fā)生中起一定作用。但是，研究者也發(fā)現(xiàn)老年人為BTB高發(fā)人群，可能與免疫功能下降和一些合并癥的發(fā)生導(dǎo)致潛伏的結(jié)核分枝桿菌復(fù)燃或體外結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)［5］；而肺癌也好發(fā)于中老年人，所以不排除兩種疾病在同一例患者出現(xiàn)的可能。

周龍等［6］經(jīng)支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌20例，有效率為90%（18／20），無不良反應(yīng)發(fā)生，故提出支氣管鏡下冷凍治療是一種有效、安全的治療方法；冷凍治療對BTB也有肯定療效，楊紅忠等［7］對21例BTB患者經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行冷凍治療，其中18例潰瘍壞死型和（或）肉芽增殖型患者經(jīng)治療后病變、癥狀均明顯改善，僅3例患者支氣管腔內(nèi)遺留少量瘢痕組織，不影響通氣功能。故經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍治療也可考慮用于肺癌合并BTB的治療。牛艷慧等［8］還發(fā)現(xiàn)對于BTB表現(xiàn)為炎癥型和潰瘍型的患者，抗結(jié)核藥物口服聯(lián)合超聲霧化吸入抗結(jié)核藥物與經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療的療效差別不大，且纖維支氣管鏡為有創(chuàng)性操作，還需多次治療，肺癌患者往往難以耐受，故對炎癥型和潰瘍型肺癌患者，可考慮抗結(jié)核藥物口服聯(lián)合超聲霧化吸入抗結(jié)核藥物。

根據(jù)對2例患者治療的情況，筆者認(rèn)為肺癌患者若發(fā)現(xiàn)合并有結(jié)核病，兩病同時治療是最好的選擇，即放、化療藥物可以結(jié)合抗結(jié)核藥物一起使用，但由于治療這兩種疾病的藥物都會影響患者的肝、腎功能和骨髓的造血功能，所以一定要注意藥物的不良反應(yīng)，定期監(jiān)測血常規(guī)及肝、腎功能；其次提高患者免疫力，予以對癥、營養(yǎng)等輔助治療也尤為重要；除此之外，對肺癌合并結(jié)核病的患者決定是否進(jìn)行手術(shù)治療要謹(jǐn)慎，需要綜合考慮患者自身情況。

［1］中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會．氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：581－587．

［2］Maitah MY，Ali s，Ahmad A，et al．Up－regulation of sonic hedgehog contributes to TGF－β1－induced epithelial to mesenchymal transition in NSCLC cells．PloS One，2011，6（1）：e16068．

［3］黃琰，李若葆．被動吸煙對大鼠肺組織轉(zhuǎn)化生長因子β1表達(dá)和p53基因突變的影響．腫瘤研究與臨床，2011，23（11）：747－751．

［4］王雋．轉(zhuǎn)化生長因子β和氣管支氣管結(jié)核．國際呼吸雜志，2011，（3）：221－222．

［5］Xue Q，Wang N，Xue X，et al．Endobronchial tuberculosis：an overview．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2011，30（9）：1039－1044．

［6］周龍，王春福，孫勇，等．電子支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌20例．實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（2）：51－52．

［7］楊紅忠，胡成平，楊華平，等．支氣管鏡介入冷凍治療支氣管結(jié)核．中國防癆雜志，2005，27（4）：227－228．

［8］牛艷慧，王曉靜，溫俊霞．纖維支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核的療效觀察．中國防癆雜志，2008，30（5）：475－476．