杜 杰

腦出血是一種致殘率和病死率較高的疾病，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，急性出血性腦卒中患者急性期死亡率可高達(dá)40%～70%［1］。腦出血血腫的占位效應(yīng)以及梗死后腦積水引起的腦疝或中線移位很容易導(dǎo)致患者在急性期出現(xiàn)死亡。安全度過腦出血急性期的患者，腦內(nèi)血腫將會(huì)通過一系列損害機(jī)制造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［2］。在顱內(nèi)血腫的治療中，應(yīng)用最小的創(chuàng)傷來清除血腫是一種理性的治療方法，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)腦組織損傷小、快速、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，療效得到臨床肯定。本研究采用前瞻性臨床對(duì)照研究的方法對(duì)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的療效進(jìn)行了評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 88例患者根據(jù)家屬意愿分為內(nèi)科保守治療組（對(duì)照組）46例，微創(chuàng)血腫清除術(shù)（微創(chuàng)組）42例。所有入組患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)。對(duì)照組男2 7例，女1 9例；年齡（5 8.8±8.6）歲；腦出血量（65.4±21.4）mL。微創(chuàng)組男22例，女20例；年齡（61.2±9.1）歲；腦出血量（67.1±26.6）mL。兩組年齡、性別、腦出血量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予脫水降顱壓治療，20%甘露醇125mL靜脈輸注，8h1次，呋塞米20mg肌肉注射，每日3次；控制血壓，應(yīng)用藥物控制收縮壓在140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以內(nèi)；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；霧化吸入，呼吸道管理，預(yù)防肺感染、消化道出血、腎衰竭等并發(fā)癥；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，防止壓瘡等。

1.2.2 微創(chuàng)組 頭顱CT證實(shí)為腦出血，在頭CT定位下，準(zhǔn)確定位血腫最大層面，血腫中心與顱骨表面最近點(diǎn)距，離血腫最遠(yuǎn)點(diǎn)與顱骨表面最近點(diǎn)距離。CT定位指引下，確定穿刺點(diǎn)，穿刺路徑和穿刺距離，穿刺路徑避開腦膜、側(cè)裂血管和大腦主要功能區(qū)。確定穿刺點(diǎn)后，注射局麻藥物，根據(jù)血腫形狀、大小，采用單孔或多孔穿刺術(shù)進(jìn)行手術(shù)，小切口顱骨鉆孔、置入負(fù)壓吸引管、采用5mL注射器輕柔抽吸血腫，第1次抽吸血腫量為術(shù)前估計(jì)血量的20%～40%，用肝素生理鹽水（250mL生理鹽水＋6 000U肝素）反復(fù)沖洗數(shù)次，直至沖洗液變淺、變淡后接引流袋。接引流袋開放引流4h，然后采用肝素生理鹽水沖洗血腫數(shù)次，注入血腫液化劑（尿激酶30 000U＋肝素6 000U＋生理鹽3mL水配成混合液），夾閉4h后開放引流，直到血腫大部清除（70%以上）。如顱內(nèi)血腫為多層或部分血腫破入腦室，可行多個(gè)靶點(diǎn)穿刺引流。

1.3 觀察指標(biāo) 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及修訂致殘量表（mRS）對(duì)術(shù)后1個(gè)月患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況和療效進(jìn)行評(píng)估。療效評(píng)價(jià)均由神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，顯效：mRS降低＞3級(jí)，有效：mRS降低＞2級(jí)～3級(jí)，無效：mRS降低＜2級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 對(duì)照組和微創(chuàng)組治療前NIHSS評(píng)分分別為（21.9±8.1）分、（22.8±9.6）分，治療后NIHSS評(píng)分分別為（17.4±7.2）分、（14.2±6.6）分。治療后兩組患者NIHSS評(píng)分較治療前均明顯下降（P＜0.05），且微創(chuàng)組NIHSS評(píng)分明顯低于較對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療后mRS致殘率比較（見表1）根據(jù)mRS致殘率量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，微創(chuàng)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組死亡率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討 論

腦出血的病死率和致殘率很高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道急性期死亡率可高達(dá)40%［1］，是威脅人類生命和健康的重要疾病。腦出血造成的組織損傷除血腫本身占位效應(yīng)引起的機(jī)械性損傷外，由出血引發(fā)的血腫周圍組織繼發(fā)性損傷在腦出血患者病死率和致殘率中發(fā)揮著重要作用［4］。這些繼發(fā)性損傷包括：血腫周圍腦組織水腫，相應(yīng)部位的腦組織缺血、出血后外滲的血紅蛋白和凝血酶的毒性作用等。大量文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血后20min～30min大部分腦血腫已經(jīng)形成，83%的血腫擴(kuò)大在6h［5］。因此，急性出血性腦卒中發(fā)生6h～8h后血腫周圍組織出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化，包括壓迫周圍正常腦組織、受壓部位的腦組織移位、缺血等。血腫形成6h～12h后周圍組織出現(xiàn)壞死［6］。因而，血腫對(duì)周圍腦組織壓迫時(shí)間越長(zhǎng)周圍腦組織不可逆損傷也越嚴(yán)重，后期神經(jīng)功能受到的影響越為嚴(yán)重，致殘率、致死率越高。竇林森等［7］通過對(duì)腦出血患者血腫周圍腦組織進(jìn)行組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血腦屏障的損傷與出血的時(shí)間長(zhǎng)短成正比。血腫周圍腦組織的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)是可逆的，如能在腦組織可逆性修復(fù)時(shí)間范圍內(nèi)采取有效的措施，降低腦血腫的發(fā)生率或清除腦血腫，可使受損的腦組織恢復(fù)一定的功能提高生存率和改善生存質(zhì)量。因此，早期降低顱內(nèi)血腫對(duì)周圍組織的壓迫有可能改善腦出血患者的預(yù)后。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是近年來治療急性出血性腦卒中的一種新方法，該方法操作簡(jiǎn)便，安全，快速，創(chuàng)傷小，費(fèi)用少，不需全身麻醉，手術(shù)時(shí)間短，不受場(chǎng)合與設(shè)備限制，易于臨床醫(yī)生掌握。同時(shí)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在CT引導(dǎo)性進(jìn)行穿刺，穿刺準(zhǔn)確率非常高，同時(shí)可以避開重要的神經(jīng)組織，避免造成二次損傷。大量研究結(jié)果顯示該方法能明顯降低高血壓腦出血患者的病死率和致殘［8］。

本研究結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月兩組患者NIHSS評(píng)分較治療前均明顯下降（P＜0.05），且微創(chuàng)組NIHSS評(píng)分明顯低于較對(duì)照組（P＜0.05）；根據(jù)致殘量表，微創(chuàng)組的總有效率為69.0%，明顯高于對(duì)照組47.8%（P＜0.05）；微創(chuàng)組死亡2例，對(duì)照組死亡5例，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能改善患者神經(jīng)功能降低致殘率，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，與既往的研究結(jié)果相似［9，10］。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，適用范圍較廣，可用于病情嚴(yán)重及老年體弱者，可顯著降低患者的死亡率和致殘率；該方法手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，采用CT引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)可避免手術(shù)本身造成的二次損傷，對(duì)腦組織損傷輕微。因此，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是一種治療的理想方法，該技術(shù)簡(jiǎn)單不需要特殊設(shè)備，因而也適用于基層醫(yī)院開展。

［1］宋洋，崔益細(xì)，萬(wàn)青，等.高血壓腦出血的外科治療［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（4）325－327.

［2］Xi GH，Keep RF，Hua Y，et al.Mechanisms of edema formation following intracerebral hemorrhage：Does hemolysate cause ischemia in intracerebral hemorrhage［J］.Nenrosurg，2001，94（8）：162－163.

［3］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.

［4］Guohua X.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage：Effects of extravasated red blood cells on blood flow and blood brain barrier integrity［J］.Stroke，2010，32（2）：2932－2938.

［5］Avella D，Servadei F，Scerrati M，et al.Traumatic intracerebellar hemorrhage：Clinicoradiological analysis of 81patients［J］.Neurosurgery，2002，50（1）：16－25.

［6］南光賢，楊藝敏，王巖，等.微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療腦出血10例臨床分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2002，19（2）：118－119.

［7］竇林森，陳啟明，李偉，等.高血壓腦出血血腫周圍組織血－腦屏障變化的動(dòng)態(tài)觀察［J］.中華神經(jīng)科雜志，2001，43（5）：267－268.

［8］任宇紅，張先叢，李新江.高血壓腦出血患者微創(chuàng)清除術(shù)后超敏C反應(yīng)蛋白及D－二聚體水平的變化［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（8）：945－946.

［9］白治軍.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除技術(shù)的方法改進(jìn)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（21）：149.

［10］陳蘇毅，施雪英，蔣鳴坤，等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血60例臨床療效觀察［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：457－459.