黃曉愨，呂志剛，李萬輝，呂龍輝，鄧曉微

(重鋼總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400081)

在腮腺腫瘤中，絕大部分為良性腫瘤，大約占3/4，惡性的比例很少。目前對(duì)腮腺腫瘤的治療主要以手術(shù)治療為主，其術(shù)式主要有：腮腺區(qū)域性切除，腮腺淺葉切除術(shù)，全腮腺切除。由于多數(shù)腮腺腫瘤為臨界瘤，因而必須保證第一次手術(shù)的徹底性，否則容易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)就其有關(guān)手術(shù)治療及并發(fā)癥問題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007-2011年間診治的83例腮腺良性腫瘤患者，其中，男性45例，女性38例；年齡25～72歲，病程20 d～10年。臨床表現(xiàn)主要為耳垂區(qū)、下頜后區(qū)腫塊，直徑為1～4 cm。術(shù)前常規(guī)行彩超或CT掃描檢查,術(shù)中冰凍切片明確腫瘤性質(zhì)。54例在局部麻醉下手術(shù)，29例在全身麻醉下手術(shù)。69例腮腺淺葉腫瘤采用腮腺區(qū)域性切除21例，淺葉切除術(shù)43例，全腮腺切除術(shù)5例。14例深葉腫瘤采用全腮腺切除并保留面神經(jīng)。保留腮腺導(dǎo)管45例、耳大神經(jīng)62例、面后靜脈47例。術(shù)后病理分類：混合瘤38例，腺淋巴瘤21例，囊腫8例，腺瘤11例，肌上皮瘤3例，血管瘤2例。

1.2 方法 (1)行經(jīng)典的S形切口或改良的耳垂下鳥形切口。(2)行“S”形切口者，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，在腮腺咬肌筋膜深面、緊貼腮腺組織翻瓣，直接暴露其深面的腮腺組織，顯露腮腺上、下極及咬肌前緣、在腮腺下極顯露面后靜脈，給予保留。向后顯露腮腺后緣及胸鎖乳突肌，在腮腺后緣可見耳大神經(jīng)經(jīng)過，注意保留其后支。根據(jù)腫瘤位置，解剖面神經(jīng)分支或總干。(3)做改良的耳垂下鳥形切口，在暴露腮腺后，在腮腺后緣、乳突尖與胸鎖乳突肌之間向深面分離，直接尋找分離暴露面神經(jīng)總干，然后向各分支分離。(4)行腮腺區(qū)域性切除或淺葉切除時(shí)，盡量保留腮腺導(dǎo)管。(5)如腫瘤位于深葉，則先解剖面神經(jīng)并將淺葉切除，游離面神經(jīng)，離斷支間吻合，用神經(jīng)拉鉤或橡皮條牽開面神經(jīng)，切除神經(jīng)下面的腫瘤及腮腺深葉組織。

2 結(jié)果

本組83例腮腺良性腫瘤患者中，三種不同的手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥見表1。無一例腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性面癱30例，于術(shù)后2周至3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。8例術(shù)后出現(xiàn)涎瘺，5例經(jīng)擴(kuò)大傷口引流，局部加壓包扎，均在術(shù)后2～3周內(nèi)愈合，2例行放射治療3次后治愈。皮下積液2例，給予及時(shí)抽出積存液體，局部加壓包扎后全部恢復(fù)。21例術(shù)后耳垂麻木明顯，系術(shù)中切斷耳大神經(jīng)所致。味覺出汗綜合征發(fā)生11例。

表1 腮腺腫瘤不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

3.1 腮腺部分切除術(shù) 腮腺部分切除術(shù)是切除包括腫瘤及腫瘤周圍部分正常腮腺組織的一種手術(shù)方式，完全不同于以往的單純?nèi)倌[瘤剜除術(shù)，最常用于腮腺下極的良性腫瘤，如腺淋巴瘤，以及直徑＜1 cm的多形性腺瘤。這類腫瘤常規(guī)解剖面神經(jīng)、切除瘤體及腮腺淺葉，必然犧牲過多的正常組織，增加面癱及涎瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。手術(shù)切口采用下頜后下方弧形切口，在下頜下緣尋找面神經(jīng)下頜緣支，在下頜角下方尋找面后靜脈，循面后靜脈向上即可發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)下頜緣支或頸面干在面后靜脈淺面越過。循面神經(jīng)及頸面干向上分離，在距離腫瘤邊緣1 cm的正常腺組織處切開，邊切邊縫扎腺體斷端，既可以止血，也可以防止涎瘺的發(fā)生，將腫瘤連同周圍腮腺組織，及面后靜脈周圍的淋巴結(jié)一并切除。本組病例中，21例患者行腫瘤及腮腺部分切除術(shù)，術(shù)中未解剖與腫瘤不相鄰的面神經(jīng)分支，3例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性下頜緣支功能障礙，半個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，1例出現(xiàn)Frey綜合征，無其他并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)。與經(jīng)典的腮腺淺葉摘除術(shù)相比，該術(shù)式節(jié)省手術(shù)時(shí)間，簡化手術(shù)操作和減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，且復(fù)發(fā)率無提高。

3.2 腮腺淺葉切除術(shù)

3.2.1 面神經(jīng)的解剖 保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)，是目前治療位于腮腺淺葉的良性腫瘤、類腫瘤、部分體積較小的淺葉低度惡性腫瘤以及腮腺內(nèi)導(dǎo)管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式[2]。在本組病例中，有41例行腮腺淺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)，手術(shù)常規(guī)解剖面神經(jīng)，摘除腫瘤及淺葉組織。解剖面神經(jīng)的方法主要有兩種：一種是先暴露面神經(jīng)主干再解剖各分支，另一種是解剖各分支再暴露面神經(jīng)主干。在本組病例中，經(jīng)典“S”形切口絕大多數(shù)病例采用從分支到主干的解剖法，以下頜角、面后靜脈為標(biāo)志尋找下頜緣支，腮腺導(dǎo)管為標(biāo)志尋找頰支。改良耳垂下鳥形切口采用先暴露面神經(jīng)主干再解剖各分支的方法。在解剖面神經(jīng)時(shí)，盡量不要直接鉗夾面神經(jīng)，不要反復(fù)壓迫、牽拉面神經(jīng)，不深入到面神經(jīng)的深面，防止損傷面神經(jīng)束的血供[3]。

3.2.2 保留腮腺導(dǎo)管 在傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除術(shù)中，通常切除腮腺導(dǎo)管，使殘余的腮腺組織因?qū)Ч芙Y(jié)扎而失去再生及分泌功能。保留腮腺導(dǎo)管，雖然增加手術(shù)難度，但殘余腺體分泌的唾液可以通過保留的導(dǎo)管排泄，保留了腮腺分泌唾液功能，減少了術(shù)后患者手術(shù)野的腫脹、積液及涎瘺等并發(fā)癥[2，4]。同時(shí)，由于殘余腮腺組織的再生，有助于防止腺體萎縮，減少術(shù)后面部凹陷畸形，取得較佳的美容效果。在本組病例中，保留導(dǎo)管的腮腺淺葉摘除術(shù)26例，未保留導(dǎo)管的腮腺淺葉摘除術(shù)17例，兩組并發(fā)癥無差異，但1年后，保留腮腺導(dǎo)管組患者術(shù)后外形明顯優(yōu)于未保留組，術(shù)后口干的發(fā)生率也明顯低于未保留組。

3.2.3 保留耳大神經(jīng) 在腮腺手術(shù)中，面神經(jīng)的保留已成為常規(guī)手術(shù)原則，但耳大神經(jīng)的保護(hù)及由此而產(chǎn)生的并發(fā)癥很少引起重視。耳大神經(jīng)為頸叢神經(jīng)皮支最大者，經(jīng)胸鎖乳突肌淺面行向前上至腮腺下方，分為前、后兩支，前支向前分布于腮腺區(qū)皮膚，手術(shù)中常被損傷。后支經(jīng)腮腺后極走行向上，主要支配乳突部及耳廓后面的皮膚。本組病例保留耳大神經(jīng)62例，術(shù)后患者耳垂后、乳突等部位出現(xiàn)麻木、不適感明顯低于未保留組。

3.3 腮腺深葉腫瘤切除術(shù) 腮腺深葉腫瘤切除的常規(guī)做法是在解剖面神經(jīng)的基礎(chǔ)上將腮腺淺葉摘除，游離面神經(jīng)，用橡皮片外牽并保護(hù)好面神經(jīng)，分離出腮腺深葉組織，然后將腫瘤及部分腮腺深葉切除。在切除深葉腫物時(shí)，從側(cè)面分離神經(jīng)束，盡可能保留神經(jīng)外膜和周圍正常的結(jié)締組織，減少面神經(jīng)血供的破壞，這樣才能最大可能地防止術(shù)后面癱的發(fā)生。有時(shí)瘤體較大而不得不離斷面神經(jīng)再摘除腫瘤，瘤體摘除后再將面神經(jīng)吻合。如果腮腺深葉腫瘤位于咽旁間隙時(shí)，可采取另一種入路切除腫瘤而不必解剖面神經(jīng)。即從下頜下切開皮膚、皮下和頸闊肌，并將下唇切開，在下頜側(cè)切牙和尖牙之間離斷下頜骨，然后將下頜骨向外牽拉，從舌側(cè)(在舌下腺外側(cè))切開口底黏膜直達(dá)咽側(cè)間隙，將腫瘤完整切除[1]。

3.4 腮腺腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與治療

3.4.1 面神經(jīng)損傷 面神經(jīng)損傷是腮腺區(qū)手術(shù)最容易發(fā)生的并發(fā)癥，分為暫時(shí)性和永久性面癱。在腮腺良性腫瘤中，以暫時(shí)性面癱多見，一般可在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，主要是手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后面神經(jīng)炎性水腫。在本組病例中，以腮腺全切術(shù)發(fā)生率最高，為71.4%，腮腺淺葉摘除次之，為39.5%，腮腺部分切除術(shù)最低，為14.3%。在面神經(jīng)主要分支中，下頜緣支發(fā)生損傷的機(jī)會(huì)最高，有32例，發(fā)生率為38.6%，這是由于下頜緣支位置淺，較細(xì)，走行距離長，且腮腺下極病變多，解剖機(jī)會(huì)大，手術(shù)時(shí)損傷機(jī)會(huì)大。如腫瘤與面神經(jīng)粘連較重或從腫瘤中穿過，術(shù)后亦容易出現(xiàn)面癱。預(yù)防面神經(jīng)損傷，主要在手術(shù)操作時(shí)要細(xì)致輕柔，避免對(duì)面神經(jīng)的過度牽拉，誤切、誤扎，術(shù)后給予激素、維生素B12、維生素B1、能量合劑等神經(jīng)營養(yǎng)藥物及局部理療。

3.4.2 皮下積液和涎瘺 皮下積液和涎瘺系殘留腺體繼續(xù)分泌，未能通過正常導(dǎo)管系統(tǒng)排入口內(nèi)，潴留于創(chuàng)口內(nèi)所致。本組病例中，腮腺淺葉摘除發(fā)生涎瘺6例，皮下積液2例，腮腺全切術(shù)發(fā)生涎瘺1例。常見原因是術(shù)中殘留腺泡過多，斷端或殘端未仔細(xì)縫合結(jié)扎，局部加壓不確切，負(fù)壓引流不暢等所致。主要表現(xiàn)為術(shù)后耳垂下區(qū)腫脹，擠壓或穿刺可見清亮液體。如早期發(fā)現(xiàn)皮下積液和涎瘺，需打開傷口，擴(kuò)大引流，并保持引流通暢，同時(shí)行可靠的加壓包扎；后期出現(xiàn)局限的皮下積液，常用的方法是用注射器抽出液體，同時(shí)囑患者忌食酸性刺激性食物,口服抑制唾液分泌藥物及加壓包扎，一般1～2周可治愈。在上述方法治療無效后，可行3～5次小劑量的放療。

3.4.3 味覺出汗綜合征 味覺出汗綜合征也是腮腺切除術(shù)后比較常見的手術(shù)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在15%～60%。本組發(fā)生率為13%，主要表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)，患區(qū)皮膚出現(xiàn)潮紅和出汗，目前無特別治療方法，主要采用胸鎖乳突肌瓣、腮腺嚼肌筋膜瓣等方法作為阻止神經(jīng)迷走再生的屏障[5]。由于兩種材料都不大，我們認(rèn)為對(duì)于腮腺良性腫瘤，在手術(shù)時(shí)，對(duì)腮腺嚼肌筋膜加以保留，并胸鎖乳突肌瓣向上轉(zhuǎn)移，將兩者縫合，從而更好的達(dá)到預(yù)防Frey綜合征的作用。目前，也有用口腔修復(fù)膜預(yù)防味覺出汗綜合征的報(bào)告，且效果不錯(cuò)，值得關(guān)注，但價(jià)格較高。

[1]馬大權(quán),俞光巖,郭傳瑸.腮腺腫瘤的外科治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,12(11)：688-689.

[2]丁 浩,周仲文,嚴(yán)文洪,等.保留腮腺導(dǎo)管的腮腺淺葉部分切除術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,13(5)：283-285.

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[4]陳 飛,王力紅,李 彬.兩種術(shù)式治療腮腺良性腫瘤的初步評(píng)價(jià)[J].中國腫瘤臨床雜志,2007,34(23)：1333-1335.

[5]趙運(yùn)流,高 志,左 易.改良的腮腺良性腫瘤切除術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,14(3)：156.